安全事故调查报告(推荐)
随着社会一步步向前发展,越来越多的事务都会使用到报告,不同的报告内容同样也是不同的。那么报告应该怎么写才合适呢?下面是小编收集整理的安全事故调查报告,希望对大家有所帮助。
安全事故调查报告1
20xx年xx月xx日中午12点左右,一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(xx)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的xx县新城区,在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆后轮下陷,自卸车不能顺利卸出车内的砖块,司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于后车门未处置稳当,造成后车门下落,击打到下砖的农民工沙尔哈的头部,造成沙尔哈头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到xx县医院,由于伤势较重,医院全力抢救无效死亡。12点37分,刘立国打电话到xx县工程安全监督管理站报案,称工地上一人被下砖的车门打着了,在送往医院抢救,不明白是否死亡。接到报案后,县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场,全面展开了“xx”安全事故的调查工作和善后处置工作。午时,县人民政府和军强副县长进一步做了批示。5月5日上午9:00时左右,县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门,成立了事故调查组进行调查,经过现场勘查,证人询问
、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等,到目前为止,事故情景已基本调查清楚,现将事故调查情景报告如下:
一、事故发生的背景情景
xx公司是经县人民政府招商引资到xx开发xx新区建设的施工企业,具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等,安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆xx是砖厂自派的,运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司,与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产职责状。该车车主是杨文华,与司机李勇(身份证:533224198602162117)是属舅侄关系.
二、事故发生的经过
20xx年xx月xx日中午12点左右,xx自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的xx县新区开发建设住宅二期30栋旁,在自卸车翻斗车卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆云P13531后轮下陷,自卸车不能顺利自卸出车内的`砖块,就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于上翻的后车门未处理稳当,造成后车门下落,击打到下砖的沙尔哈头部,造成头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院,经医院全力抢救,由于伤势较重,抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失
“xx”事故造成一死一伤,其中:沙尔哈,彝族,死亡,身份证号:533224196710201356属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华,彝族,轻伤,现已经出院,属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求,“xx”安全生产事故发生的原因如下:
一、直接原因
1、运砖车辆xx的驾驶员李勇违章指挥,违章作业;
2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序,违反劳动纪律,在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时,没有固定好后车门,就在后车门下作业,造成后车门下落,并击打到沙尔哈的头部,至使沙尔哈死亡。
二、间接原因
1、xx县建设局对该建筑企业监管不到位,存在监管漏洞和盲区;
2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位,该公司农民工缺乏必要的安全知识,安全生产意识淡薄,缺乏自我保护意识,这是造成事故的根源所在。
三、事故性质
经过调查、取证后认定:20xx年xx月xx日上午12:00时左右发生在xx县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产职责事故。
四、事故职责的认定及对事故职责人的处罚
xx公司xx项目部有规范的安全生产管理制度,但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督,在此次事故中负次要职责,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定,对四川省泸州市建设工程公司xx项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违反劳动纪律,在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业,造成生产安全事故,负事故的主要职责,但因沙尔哈已经死亡,同伙属于弱势群体,其处罚由四川省泸州市建设工程公司xx项目部承担,不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要理解县建设局安全生产知识教育和培训,提高安全生产意识。
六、事故防范措施和提议。
1、提议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度,结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状,进行一次清理和整顿,严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为,杜绝“xx”事故相类似的事故再次发生。
2、“xx”事故的发生,暴露了该企业对作业人员管理混乱,监管不到位,异常是设备和人员监管不力,经过对“xx”事故的认真分析,特提出以下整改提议:
(1)明确内部安全管理分工和职责;
(2)健全内部安全生产规章制度;
(3)把安全生产职责落实到人;
(4)加强现场安全管理和设备检修;
(5)加强安全生产知识的教育和培训。
(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
(7)对原材料的往来管理进行专人指挥,并跟踪督促落实。
(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
安全事故调查报告2
20xx年度共发生各类安全生产事故共计14起,2例工人在宿舍内因突发疾病死亡事故。安全生产事故造成14人不同程度受伤,其中11人重伤,3人轻伤,1例外架倒塌事故(无人员伤亡),直接经济损失1066549元。从事故类别来看,8起高处坠落事故,3起物体打击事故,1起起重事故,1起车辆伤害事故,1起架体倒塌事故。
上述事故类别中,高处坠落事故中造成7人重伤,1人轻伤;物体打击事故造成2人重伤,1人轻伤;起重事故造成1人轻伤;车辆伤害造成2人重伤。从事故统计来看,高处坠落为各类事故之首,造成的伤害人数累计也最多,其次是物体打击和起重伤害事故。
建筑工地五大伤害事故中,高处坠落事故一直居高不下。高处坠落造成伤害的原因无非有如下几点:
1、从脚手架或垂直运输设施坠落(重伤2人)
2、从洞口、楼梯口、电梯口、天井口和坑口坠落(重伤1人)
3、从楼面、屋顶、高台边缘坠落(重伤1人)
4、从施工安装中的工程结构上坠落(重伤1人)
5、从机械设备上坠落(0人)
6、其它因滑跌、踩空、拖带、碰撞、翘翻、失衡等引起的坠落(重伤3人,)其次的物体打击事故中:
1、物体打击空中落物、崩块和滚动物体的砸伤(重伤1人)
2、触及固定或运动中的硬物、反弹物的碰伤、撞伤(重伤0人、轻伤0人)
3、器具、硬物的击伤(重伤1人,轻伤1人)
4、碎屑、破片的飞溅伤害
5、车辆伤害造成2人重伤,起重伤害造成1人轻伤。
20xx年高处坠落事故为6起,造成的人员伤亡为8人,20xx年度为8起,造成8人不同程度受伤(其中重伤7人,轻伤1人)。从数字上面看,高处坠落事故并没有得到很好的控制,较20xx年(22起)相比,虽然总体事故率有所下降,但是从事故类别来看,高处坠落事故始终站各类事故之首,发生部位相对也较为分散,这说明项目在注重各类易发高处坠落部位(如各类临边洞口)的防护后,相对其他易发部位也存在管理薄落的现象。比如各类临时通道不规范搭设造成的坠落和临时登高设施的踩空、滑落现象。
在项目检查过程中发现,项目在各类登高临时设施的使用方面较不规范,使用的人字梯用木板拼制,中间无拉绳或拉绳使用不规范。这样的登高用具,在人员登高时稍一用力,极易造成踩空滑落或人字梯断裂现象。还有就是绑扎钢筋时,用木板穿在下面的钢筋空隙里面,直接踩在木板上面绑扎上面的钢筋,周边无任何防护措施。大多数项目在临边洞口的防护上,基本都能够按照定型化、工具化的设施设备进行安全防护,但是个别小型洞口,临时搭设的通道方面的防护还有不到位的情况。发生的几起事故,也正是工人在这些部位走动,造成了坠落伤害事故。这些部位的安全隐患,在20xx年度的安全检查中,尤其应引起重视。规范各类临时通道搭设,现场各类中小型洞口和隐蔽部位的临边防护,都应该督促现场安全员加强安全管理。
还有就是起重伤害事故,个别项目部还存在使用不符合要求的无证人员在现场进行起重指挥作业,对此现象,公司已发文各项目部,在检查过程中如再发现类似现象,将严格按照文件执行,发现一起处理一起,绝不姑息。从源头上减少安全生产隐患,从而减少事故的`发生。
20xx年度2起因疾病死亡事故中,1起为无法预料的心脏病猝死,另外一起为工地超龄人员心脏病突发经抢救无效死亡事故,两起事故赔付金额为320000元,占事故总费用的30%。虽然公司明令禁止超龄人员进场施工,但是项目安全管理方面还是未引起重视,造成该起事故的发生。项目安全员反映说,有时候为了赶工期,分包班组会突击从外面调人进场,并未在安全部门备案,造成安全部门难以对这部分人员进行有效掌控。对于这方面的管理,安全部每到一个项目,都会督促项目加强人员备案登记制度,即使工期紧张,人员登记备案也不应疏忽,应从源头上对进场人员进行有效掌控。在今后的检查中,安全部将采取对现场人员抽查,然后在实名制名单里面核实,对严重违反备案登记的项目,严厉惩处,并予以公示。争取在短期内,有一个好的改观。
安全管理是项目施工过程中贯穿始终的一项工作,目前公司承揽项目多,分布地域广,在建的21个项目中,因其施工特点不同,承包模式不同,所以各项目的安全管理方法也有所不同。但是从事故产生的根本原理中,造成事故的原因却基本相同。人为的不安全因素,个人安全意识,永远是事故产生的首要因素。所以,在以后的安全管理工作中,加强人员安全意识宣传教育,强化专职安全管理人员教育培训,大力推行各类定型化、工具化的安全设施设备,是安全管理中的工作重点。公司加强项目施工现场巡查力度,加强隐患排查整改措施力度,是项目减少安全生产隐患的有力保障。为保证各类隐患的有效整改,从制度上严格执行对项目的奖惩管理措施,形成一种有效地的约束力。
安全管理,预防为主;防微杜渐,警钟常鸣!
安全事故调查报告3
一、前言
上海静安火灾是20xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡,财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去,但是这件事故却没有真正完结,紧接着而来的是对死者的悼念,对生者的安慰和对人们和政府的警示,责任重于泰山。
调查的目的:将以互联网为主要资源,完成一轮整体的报告,将整个静安事故的前后因果展示给大家,并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义:锻炼我们小组成员搜集资料,整合资料以及分析资料的能力,体验分工合作带来的好处,并且通过互联网的调查,体会对资料的筛选过程,了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业
经过初步分析,起火大楼在装修作业施工中,有2名电焊工违规实施作业,在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题:电焊工无特种作业人员资格证,严重违反操作规程,引发大火后逃离现场;装修工程违法违规,层层多次分包,导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱,安全措施不落实,存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料,导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力,致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗,对停产后复工的.项目安全管理不到位。
三、营救过程
1、政府:
①下午2时5分左右楼层发生火灾
②14时16分,接到火警报警电话
③火警之后的第18分钟,有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到,消防车利用水枪救火,并冲入大楼救人。
④14时40分许,警用直升机也已经赶赴现场
⑤15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
⑥15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部,实施索降救援被困在楼顶的居民。
⑦16时,警用直升机飞离顶楼。
⑧18时30分,火势基本扑灭后,消防人员及时进入火灾现场,逐层收拾残火,仔细搜救各楼层的居民,200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动,救出100余人
2、居民自救:
①理智的受灾人果断关闭电源和煤气,用湿毛巾掩面
②不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
③有人从楼上跳下去
④跑到楼顶呼救
⑤在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
1、伤员救治:
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员,120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠,全力救治火灾受伤者。
2、灾民安置:
紧急安排16家宾馆的700余个房间,将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户,静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人,开展心理疏导等工作。16日上午,静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时,静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上,并在全区募捐首批240余万元善款。
3、赔偿事项:
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外,事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍,包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内,受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组,统计事故伤亡人员名单,并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院,确认客户信息,可提供现场理赔。另外,该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组,由客户部门核实客户信息并负责理赔。
五、损失和影响
1、静安火灾带给了社会巨大的损失,影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡:上海”11·15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人,女性为36人。
经济损失:根据官方统计数据,火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算,仅房产一项,这场大火造成的损失就将接近5亿。
交通影响:来自静安区交警监控中心消息,目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是:从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够,影响政府在人民群众的。
事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证,严重违反操作规程,引发大火后逃离现场;装修工程违法违规,层层多次分包,导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱,安全措施不落实,存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料,导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力,致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗,对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的,致使政府的影响力下降,从而影响到其他法律法规的实施。
3、静安火灾还影响了社会的安定。
事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话:这就是中国式的资本主义经济体系,工程层层分包,赚的最多的是大老板,其次是项目经理,再次是包工头,包工头也分几层,工资待遇最低,干活最辛苦,人最多的就是我们的农民工,我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员,他们的生活条件最艰苦,但他们从没有说过苦,朴素乐观勤劳的工作态度,从源头保证了工程的质量,也正是因为他们无数辛勤汗水的付出,才有中国现在城市化的迅速发展,才有中国改革开放的伟大胜利,社会就是这么现实,包工头项目经理以最贪婪的压榨方式,剥削农民工的基本权益,出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣,从而扰乱我们的社会安定,引起民众对政府机关的普遍不满。
安全事故调查报告4
x年xx月xx日x时x分,位于xx市xx路xx号的xx单位发生一齐起重伤害事故,造成x人死亡,直接经济损失xx万元。
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,经xx市政府同意,成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组经过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故基本情景
此部分资料是事故调查中管理职责认定的事实依据,包括以下几方面资料:
1.事故发生单位及相关职责单位的基本情景;
2.单位及相关人员资质情景;
3.事故点事发前的不安全状况;
4.单位安全管理情景;
5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情景。
二、事故发生经过及救援情景
1.事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最终一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;
场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2.应急救援情景
简单介绍事故应急救援情景,如有必要也可简单介绍善后处理情景。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.伤亡人员情景
2.事故直接经济损失
四、事故发生原因和事故性质
1.事故发生的原因
(1)直接原因
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的`不安全行为。
(2)间接原因
主要从报告的第一部分“基本情景”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2.事故性质
主要认定事故是职责事故还是非职责事故。
五、对有关职责人员和单位的处理提议
1.提议移送司法机关处理的职责人员;
2.提议给予党纪和行政处分的职责人员;
3.提议给予行政处罚的职责单位和职责人员;
4.提议依企业内部规章制度处理的职责人员。
职责人员的职责认定按下列模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种职责、根据何规定(条款)、提议给予何种处分(处罚)。
职责单位的职责认定按下列模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、提议给予行政处罚。
六、整改防范措施提议
要针对事故发生的原因,提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1.调查组的组建
包括两项资料:(1)调查组组建文件;(2)调查组人员名单(表格),表格名为“××事故调查组人员名单”,资料包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2.事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(提议使用CAD制图),具体比例根据实际情景掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
3.事故直接经济损失明细
4.事故伤亡人员情景
提议以表格形式列出事故伤亡人员情景,表名为“xx事故伤亡人员名单”。资料包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情景和伤害程度等。
安全事故调查报告5
一、工程名称:
xxxxxxxxxx
二、施工单位:
xxxxxxxxxxx一公司xxxxx项目部GRC专业分包
三、事故过程:
20xx年3月8日上午,在我项目工地4#楼外墙GRC班组电焊作业人员在进行施焊作业时,造成焊渣外溅,落至中间层外架,将外架隔离密目网引燃,造成两张安全网报废。
事故发生后,现场值巡工人及中间层施工工人均第一时间发现,并很快扑灭明火,同时将损坏的密目网及时进行了更换,防止了事故进一步扩大,消除了隐患。项目管理公司及监理单位在事故发生后严格遵循安全事故处理1.事故原因没有查明不放过;
2.事故责任人没有得到处理不放过;
3.事故整改措施没有得到落实不放过;
4.相关的人员没有得到教育不放过的“四不放过”的原则进行了相应处理。同时监理单位也针对性下发了监理通知单,要求总包单位对GRC班组进行处罚,无证焊工进行清退,并进行全员安全教育,提高防火意识。我公司项目工程部在周监理例会中对相关责任单位进行了严肃批评,要求总包加大安全文明各项抛入,加大重视力度并引以为戒,杜绝此类事故的再次发生,否则将按“失职追责”原则对关联责任单位进行处理。
四、事故类别及性质:
根据现场勘查和取证,认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因:
根据现场分析,以及当天作业内容推断,是电焊作业焊渣外溅引起起火花为直接原因。施焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位是引起事故的直接原因。
六、对事故相关责任人的处理:
1、对电焊作业人员加强安全教育,提高安全意识,使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对GRC班组给予经济处罚1000元人民币,对施焊作业人员进行了更换。
七、今后的.防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育,特别是特种作业人员必须持证上岗。
2、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业。
4、施焊作业人员在临边作业时应设置防护板防止焊渣掉落。
八、安全事故分析
1、连续两次事故的发生,xxxxxxx一公司项目部虽对GRC施工班组员工进行过进场的安全生产教育,但当天缺乏有效的操作规程指导和安全检查力度未跟上并及时发现处置,加之施焊作业人员防火保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但总包单位在安全管理自身也存在缺陷,公司当天没有对施工现场配备专人和专职焊接技术人员对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、总包安全部对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育,对施工现场的管理,跟班作业不到,落实不到,对安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任务来抓,没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。
3、项目部:在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意,对班组员工安全教育不到位,平时跟踪落实工作力度不够,没有认真把平时预见发生的事情,苗头处理在萌发状态,根据施工现场的环境特点,在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、班组长:作为施工队班组长,缺乏安全生产教育,现场管理不到位,监督班组施工人员安全生产意识力度不够,安全意识淡薄,对一线员工安全管理教育落实不到位。
九、总结及要求
1、通过以上两起同性质事故连续的发生,暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹,安全意识差,要求今后工作中,杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识,必须加强对施工现场的巡查力度,同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习,对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透,必须跟踪管理。
4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责,当工作点分散,监护有困难时,每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本,开展安全知识教育,尤其是加强工作负责人的安全职责教育,提高员工的安全意识和自我保护意识。
安全事故调查报告6
20xx年7月11日12时48分左右,在xx区金盏乡黎各庄村原...x铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一齐坍塌事故,造成作业人员3人死亡,2人重伤。
事故发生后,市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会,以及xx区政府等有关部门和单位组成的事故调查组,并邀请市人民检察院同步参与,对事故全面开展调查处理,并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》关于“事故查处结案后,要及时予以公告,理解社会监督”的要求,现将事故调查处理结果通报如下:
一、事故基本情景
原xx铸造厂礼堂建造于1988年,建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向,为二层混合结构,长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁,二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。
20xx年9月20日,xx市xx区金盏乡农工商公司(乡属团体企业)代表乡政府与...x钢材销售有限公司(以下简称“xx公司”)签定了关于改造金盏乡黎各庄村原xx铸造厂场地,建设物流产业园区项目的租赁协议(《租赁合同》),租赁期限为20年。20xx年6月2日,xx公司作为工程实际施工单位,与任力国(社会人员)签定《简装合同》,由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米,总价7万元。
20xx年6月中旬,任力国在xx公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情景下,组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修,一层窗户的更换,在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。
20xx年7月11日12时48分左右,作业人员在对楼面实施找平作业时,礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约28.8米、宽约12米),将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。
二、事故原因及性质
(一)直接原因
礼堂装修时由于未进行专业设计,没有对原有房屋结构进行检测,未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷,导致一层钢屋架约有16杆件应力大于极限强度(370MPa),礼堂东侧整体突然坍塌。
(二)间接原因
1.xx公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计,致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷;作为工程实际施工单位,未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的.个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中,未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向xx市xx区金盏乡农工商公司报送装修施工方案,擅自对租赁场地进行装修改造。
2.施工现场管理混乱。xx公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测,未严格审核《简装合同》,未对装修工程现场实施有效安全管理,致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情景下,未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行安全教育培训,施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。
3.xx市xx区金盏乡农工商公司对xx公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查,未按照与xx公司签定的《租赁合同》条款,对原xx铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。
(三)事故性质
鉴于上述原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,调查组认定,该起事故是一齐较大生产安全职责事故。
三、事故职责单位和职责人员处理情景
根据相关法律、法规和标准规定,调查组依据事故调查核实的情景和事故原因分析,对事故涉及的相关职责单位和职责人员给予了相应处理。具体处理情景如下:
(一)xx公司法定代表人田永生,未对原有房屋结构进行检测,致使未发现事故建筑存在安全隐患;在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中,未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管,对事故发生负有直接职责,依法追究其刑事职责。
(二)礼堂装修工程项目负责人任力国,作为工程负责人,在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情景下,未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工,对事故发生负有直接职责,依法追究其刑事职责。
(三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君,作为施工现场负责人,在无装修施工组织方案的情景下,未了解施工现场安全状况,盲目组织现场作业人员施工,对事故发生负有直接职责,依法追究其刑事职责。
(四)xx市xx区金盏乡农工商公司总经理张文,作为本单位主要负责人,对...x公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查,未按照双方签订的《租赁合同》条款,对礼堂装修工程施工进行审核及监督,对事故发生负有必须的监督职责,依法给予其行政记过处分。
(五)xx公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患;未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;未按合同规定向xx市xx区金盏乡农工商公司报送装修施工方案,擅自对租赁场地进行改造,对事故发生负有主要职责,依法给予其22万元罚款的行政处罚。
四、提议和措施
该起事故给人民生命财产带来了巨大损失,社会负面影响严重,教训深刻。为防止类似事故再次发生,事故调查组结合调查的情景,针对事故中暴露的问题,提出了如下提议措施。
(一)xx公司应当加强企业主体职责意识,对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程,要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求,杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位,违规施工的行为。
(二)xx市xx区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全职责书》相关条款要求,对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督,全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。
(三)xx人民政府要对已批准的《xx》重新审核,依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。同时,应进一步加强辖区内企业的安全生产工作,异常是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理,督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查,制定出有效措施,防范生产安全事故的发生。
(四)xx区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训,举一反三,结合本区实际,进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责,异常是规范团体建设用地上的出租、建设、经营等行为,全力杜绝各类安全事故。
安全事故调查报告7
(一)事故原因调查报告。
经调查认定,导致事故发生的原因是:通号集团所属通号设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的LKD2—T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及信号显示,使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动,在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常,导致其三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息,使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向D301次列车发送无车占用码,导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
(二)事故性质调查报告。
经调查认定,“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。
1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。
通号集团所属通号设计院研发的LKD2—T1型列控中心设备设计存在严重缺陷,设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试,以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试,并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证,查明:从软件及系统设计看,温州南站使用的LKD2—T1型列控中心保险管F2熔断后,采集驱动单元检测到采集电路出现故障,向列控中心主机发送故障信息,但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息,导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后,仅把故障信息转发至监测维护终端,也未采取任何防护措施,继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息,并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看,LKD2—T1型列控中心设备主要存在以下问题:PIO采集电源仅有一路独立电源,未按规定采用两路独立电源设计,一旦电源失效,PIO机柜中全部PIO板将失去采集电源,当列控中心保险管F2熔断后,造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点,无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下:
(1)通号集团的问题。
通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力,未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位,集团领导及其有关部门未认真履行职责,未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查,未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责,监督管理缺失,对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问,致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2—T1型列控中心设备上道使用。
(2)通号设计院的问题。
一是决定研发LKD1—T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1—T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下,仅凭列控所负责人口头汇报,即同意启动升级平台研发工作。
二是对列控中心设备研发设计审查不严,未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力,对LKD2—T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。
三是科研质量管理责任不落实,对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定,未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控,未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。
(3)通号设计院列控所的问题。
一是草率研发LKD2—T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要,以及现有LKD1—T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下,不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1—T型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的LKD2—T1型列控中心设备)。
二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2—T1型列控中心设备研发设计团队,仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格,导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范,且部分文档缺失。
三是违反程序开展LKD2—T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审,也未进行单板故障测试,未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。
2、铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。
(1)铁道部的问题。
铁道部执行基本建设程序不规范、不认真,在铁路建设中抢工期、赶进度,片面追求工程建设速度,对安全重视不够,事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力,规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室,未建立相应工作制度,造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清,削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责,在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严,进行无依据、不规范的技术预审查,同意没有经过现场测试的LKD2—T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的
58个车站、18个中继站使用,根据事故调查组提出的整改建议,铁道部于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。
(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的`问题。
一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS—2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下,草率对合宁、合武线列控设备定标选型,造成两线列控设备接口不统一,无法互联互通,不能满足工程需要,引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更,导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时,审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备。
二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS—2级列控系统集成方案研讨会议,要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后,跟踪督促不力,未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为,对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。
三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2—T1型列控中心设备进行技术预审查,并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。
(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。
一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法,未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。
二是作为信号设备的业务主管部门,对LKD2—T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2—T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下,会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。
三是违规同意合武线全线改用LKD2—T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议,有关人员在LKD2—T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下,未经严格试验、审查,草率同意合武全线改用LKD2—T1型列控中心设备。
(4)科学技术司的问题。
一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件,致使LKD2—T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。
二是对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2—T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下,根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS—2级列控系统技术审查的申请,会同有关部门对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。
三是违规同意LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件,同意LKD2—T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中,不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行,客观上对仅通过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。
3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。
(1)上海铁路局的问题。
上海铁路局安全生产责任制不落实,安全基础管理薄弱,执行应急管理规章制度、作业标准不严不细,对职工安全教育培训不力;相关单位(部门)安全管理不力,对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,没有及时采取有效措施,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全,在社会上造成不良影响。
(2)车务系统的问题。
一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况,但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况,未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况,没有及时提醒D301次列车司机注意运行,违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力,对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。
二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实,行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后,虽然不知道信号升级的情况,但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定,没有及时与D301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为非常站控后,没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。
三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位,对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。
四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力,对车务系统专业监督、检查不到位。
(3)电务系统的问题。
一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱,组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况,但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准,得知出现轨道电路故障后,未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认,未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换,违反了《铁路信号维护规则》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。
二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位,设备故障应急管理不力,对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。
三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位,设备故障应急管理责任和措施不落实,对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。
(4)工务系统的问题。
温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(200—250km/h部分)的规定,向列车调度员申请上道检查的调度命令,擅自打开防护网通道门上道检查作业,属于违规作业行为。
安全事故调查报告8
根据某某办20xx号文件和政府建管部门的相关指示精神,项目部X月X日下午召开了项目部安议,现场负责人佚名组织项目部主要管理人员及班组主要人员对施工现场安全生产危险性较的分部分项工程进行一次全面的安全自查,自查内容如下:
一、现场设备使用情况:
我方现在的型机械设备有2台QTZ63塔吊及其他中小型设备进行检查,建筑起重机械(塔吊)的.备案、安装告知和检测合格报告、使用登记手续齐全,均符合起重设备管理相关要求,主要设备操作人员均持有特种操作证。
二、脚手架工程情况
目前,2#楼南立面为落地脚手架,其它三面为悬挑脚手架,搭设高度为5.4米,已对二楼施工进行了有效的防护,检查中发现悬挑首层的硬质封闭滞后,且个别位置立杆离结构边于300mm。另外对现场模板支撑体系进行了检查,发现2#楼2层结构的支撑体系,部分位置扫地杆稀缺,现场要求班组人员当天组织人员按专项方案和安全技术交底完成整改。
三、办公场所、集体宿舍消防情况
对于现场仓库的氧气乙炔作安全警示,使用和摆放达到安全距离,灭火器材数量基本配足,现场木材堆放处已设置灭火器,消防器材专人进行负责管理,集体宿舍内检查未发现功率电器,消防通道、紧急疏散通道、安全出口明确畅通。
此次检查后,项目部安全管理人员加强了起重设备和安全防护的检查,对查出的违规行为,制定整改计划,明确整改措施及时消除;下步工作中将牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,增强自身的安全责任感,真正落实好安全生产。
安全事故调查报告9
一:事故概况
事故发生单位:xx公司XX车间(或部门)
事故发生时间:20xx年XX月XX日星期X(XX:XX左右)
事故发生地点:XX车间XX岗位
起因物:
事故类别:
事故原因:
事故严重级别:
事故损失工作日总数:XXX天
伤亡人员情景:
作业种类:
二、事故损失
总损失:XX万元
(1)直经济损失(元):XX万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):XX万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下资料:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情景;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情景;
(5)事故的报告经过;
(6)事故抢救及事故救援情景;
(7)事故的善后处理情景;
(8)其他与事故发生经过有关的情景。
四、事故原因分析和事故性质认定
(对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类:
①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有:
①技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的.布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括:企业主要领导人对安全的职责心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一齐XXXX事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:
1、事故发生单位应当吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应当吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应当吸取的教训;
4、从业人员应当吸取的教训;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故职责认定和对职责者处理的意见
经过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非职责事故的可不追究事故职责人,对认定为职责事故的,要按照职责大小和承担职责的不一样分别认定下列事故职责者,确定事故主要职责者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要职责者。
1、直接职责者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要职责者:是指对事故发生负有主要职责的人员。如违章指挥者等。
3、领导职责者:是指对事故发生负有领导职责的人员。如有关部门的主管人员。对职责事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事职责。
直接职责者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人,行为表现为:
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产职责制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备,擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导职责者就是指其行为对事故发生负有领导职责的人,行为表现为:
(1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训,或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要职责者是指在直接职责者和领导职责者中对事故发生负有主要职责的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
安全事故调查报告10
20xx年7月11日,xx公司第一项目部在建设过程中,因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查,现将调查情景报告如下:
一、事故发生单位概况
事故发生单位是xx公司,位于南京市鼓楼区徐州路,是私有制生产经营形式,规模150到200人。
二、事故发生经过
20xx年7月11日午时4:50,第一项目部工人在地下室一层北区作业,因作业需要,在移动脚手架的过程中,因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积,造成脚手架重心不稳,发生脚手架倒塌事故,致使工人李大三手臂挫伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后,第一项目部门经理第一时间赶到现场,并将受伤工人送至医院急救,同时对事故发生经过进行了解,并及时向公司领导、人事部进行报告,并等待进一步的指示。
2、善后处理。事故发生后,由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会,对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排:
(1)在建项目每周必须进行至少一次班前教育,加强工人安全意识。
(2)在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。
(3)工人进行有较大危险源的施工作业时,必须有专人进行旁站安全管理。
(4)各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。
(5)对发生事故的项目,项目经理必须做出书面检讨。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中一个工人李大三手臂挫伤,并没有人员的死亡。
初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。
五、事故发生的原因
1、事故的直接原因:工人违规操作,未按照安全操作规程进行作业,工人安全意识较薄弱。
2、事故的间接原因:现场管理人员监管力度较弱,工人安全教育不到位,无现场专职安全监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定,该是事故是违规操作、管理不善造成的`安全职责事故。
七、事故职责划分
1、事故直接职责人——配合工友,及其配合工友在移动脚手架作业时,违反安全操作规程,不按要求移动脚手架,是发生事故的直接原因,应承担事故发生的直接职责。
2、事故主要职责人——公司现场负责人
公司现场负责人,没有履行好在建项目安全管理职责,进行安全教育,加强工人安全意识,造成人员受伤,属失职。公司现场负责人应承担事故的主要职责。
八、整改措施
该事故发生后,公司内部高度重视,举一反三,认真汲取事故教训,在公司所有在建工程安全生产进行专项整治,做到防微杜渐,以避免类似事故再次发生。
安全事故调查报告11
一、事故经过
20xx年6月8日午时2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一齐安全事故,检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其仅有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边仅有5mm的间隙。钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工),袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。
午时14:15,王见、马振海、王海林上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王见拉手拉葫芦,马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度到达0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否能够插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王见立即向公司领导打电话汇报情景,公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院提议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院提议转北京积水潭医院,立刻送王海林赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析
20xx年6月8日午时2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故,根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过,事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王海林四个手指剪断。事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情景。还原现场情景同王见所写经过一样,王见站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王海林在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马振海这端低,王海林这端已经超过短头上沿有150毫米,王海林拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆仅有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子,档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切,结果出现这一齐安全事故。
事故分析如下:
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情景确定不准,没有充分研究到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的,经过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:
1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中,必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选择正规厂家的.合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节俭成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后经过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,构成文字材料上报领导批准后,传到达每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情景时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
安全事故调查报告12
一、事故发生单位概况
企业详细名称:abc有限公司
地址:xx市xx区xx路x号
经济类型:...x行业分类:参考gbt4754-XX
隶属关系:直接主管部门:
组织机构代码:........-x法定代表人:...
从业人员总数:...人企业规模:xx
联系人:...联系电话:........
二、事故概况
事故地点:abc有限公司...厂房xx生产线xx机械
事故发生时间:20xx年x月xx日xx时xx分
事故类别:...x
事故严重级别:一般事故
事故损失工作日总数:...天
事故原因:........x
三、人员伤亡情景:死亡人、重伤x人、轻伤人
姓名性别年龄文化
程度用工
形式工种级别本工种
工龄安全教育
情景
...男女xx高中合同........x年xx
伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注
.....x日身体某部分受伤情景籍贯
四、本次事故经济损失(万元):xx万元
(1)直接经济损失(万元):xx万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):xx万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的`费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下资料:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情景;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情景
安全事故调查报告13
一、工程名称:xx小区
二、施工单位:xx公司
三、事故过程:
20xx年xx月29日上午9时20分,xx小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时,造成焊渣外溅,落至第二层西南角外架,引起外架隔离防护板燃烧,造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。
事故发生后,项目部管理人员在叶经理组织带领下,第一时间赶往事故现场,使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭,消除隐患。
四、事故类别及性质:
根据现场勘查和取证,认定是一齐一般火灾安全职责事故。
五、事故发生原因:
根据现场分析,以及当天作业资料推断,是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关职责人的处理:
1、对电焊作业人员加强安全教育,提高安全意识,使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的'防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育,异常是特种作业人员必须持证上岗。
2,、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业。
安全事故调查报告14
一、xx年—20xx年全县煤矿事故情景
xx年至20xx年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起,死亡31人,百万吨死亡率达8.86%,直接经济损失138.45万元。
二、当前煤矿安全生产存在的主要问题
当前煤矿安全生产存在的主要问题表此刻以下几个方面:
1、从事故类别分析,3年发生顶板事故23起,死亡了24人,分别占3年事故总数的92%和77.4%,其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸,XX年后又一齐重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出,瓦斯事故再次发生,说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位,预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。
2、从事故的性质分析,3年25起事故均是职责事故,事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的,说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后,安全素质普遍较低,自我防护意识较差,遵守安全生产法律法规的自觉性不强。
3、从事故发生的原因分析,顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差,井巷布局不合理,安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时,措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足,职责心不强,检查不及时,没有及时跟班作业,井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝,通风状况还不是十分良好,瓦斯很容易产生突然集聚,造成瓦斯事故的发生。从分析来看,事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程,致使从业人员有章不循或无章不循,企业的管理人员又严重不负责,加之本身基础条件差,致使事故多发。
4、从事故发生的时间分析,25起事故当中,在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起,而10:30以后发生的占22起,也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理职责不落实,监督不到位,工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。
5、从事故发生的年度分析,3年中以20xx年发生的事故最多,也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故,说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。
三、对策措施
1、进一步提高煤矿安全生产的认识,牢固树立安全第一的思想。
煤矿安全生产关系到人民群众的'生命财产安全,关系改革发展和社会稳定大局。搞好煤矿安全生产工作,切实保障人民群众的生命财产安全,体现了最广大人民群众的根本利益,反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要资料,是实施可持续发展战略的组成部分,是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门必须要把安全生产作为一项长期艰巨的任务,警钟长鸣,常抓不懈,克服厌战、麻痹、侥幸心理,维护人民群众生命财产安全的高度,从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度,充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性,动员全社会力量,齐抓共管,全力推进。异常是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想,从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手,努力提高企业安全管理水平和员工素质,真正做到生产安全,减少伤亡事故的发生。
2、坚决贯彻国家安监局5号令,努力提高煤矿安全生产水平。
国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层,井巷布局多数不合理,提升运输、开采、通风设备设施较为落后,虽经过去年停产整顿,但企业改变不大。为此,县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理,促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求,进一步加大投入,全面改善企业的软、硬件设施,异常是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加大投入,同时要坚决克服地方保护主义,对不贴合条件的要坚决关停,从而努力改变企业安全生产的条件。
3、狠抓安全培训,努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。
当前从煤矿安全生产存在的问题来看,主要表现为企业的管理人员安全知识溃乏,在具体的`安全生产管理中失误较多,不能够根据煤矿的实际情景做出具体的、科学的安排部署,而从业人员自身素质较低,自我防护意识较差,“三违”现象严重,为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作,强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育,使取得资格和实际管理水平构成统一,真正提高煤矿管理人员的安全管理水平;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育,异常是要针对各自煤矿的实际情景按照操作规程逐条逐款培训到位,真正使工人既熟悉井下开拓布局情景,又真正能够做到遵章守纪,不违规操作,确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。
4、严格各项制度的落实,降低伤亡事故的发生。
安全生产职责重于泰山,要全力降低伤亡事故的发生,必须做到严格管理。我们既要认真总结近年来煤矿安全生产上取得成功经验,更要看到我们薄弱环节,异常是在制度的落实上还存在着差距,为此要抓好:
(1)企业要进一步针对煤矿的实际制定和完善煤矿采掘作业规程,并且按照规程要求切实加强有关管理人员的职责,真正按照规程操作。
(2)每一个生产企业都要按照有关的法律法规制定和落实各项规章制度,真正做到“日监测、周报告、月分析”,即“日监测”:每一天企业现场管理人员对每一个生产环节、每一时段生产过程都要做到监测管理,及时发现和纠正各种违章行为,同时保证做到工人不出井、管理人员不下班。改变以前管理人员只上半天班,或者不跟班作业的问题。同时对每一天的工作情景都要做到有书面记载,并报告有关矿领导。“周报告”:主管安全生产的副矿长要将每一周的工作情景及时梳理、总结,并报告给矿长以及有关的主管部门和乡镇人民政府。“月分析”:就是企业矿长每月要召集有关的人员对当月安全生产情景进行认真的分析,对存在的问题提出整改的意见,并安排下月工作,真正做到安全生产胸中有数。
(3)建立严格安全检查制度,全力整改安全隐患。一方面企业自身要重视安全生产,不仅仅要加强安全生产的硬件设备投入,更要抓好日常安全生产的检查,异常是对井下采掘碛头、盲巷、废巷的通风瓦斯管理,对井下运输大巷、工作面的支护管理危岩的处理对水灾的预兆等都要严格的进行检查,制定好严密防范措施,确保生产安全。另一方面县级有关部门,异常是煤炭局片区负责人和产煤乡镇人民政府要加强对煤矿的日常安全检查,重点检查企业的采掘作业规程是否合理、通风设备设施是否完善、井下现场管理人员是否到位、特种作业人员是否配齐配足、各项规章制度是否建立和完善、安全生产预案是否制定、井下的开采布局是否合理,发现问题及时纠正,对重大隐患制定专人负责的预案,确保隐患整改及时,从而促进煤矿安全生产水平的提高。
安全事故调查报告15
一、事故发生单位概况
二、事故发生经过和事故救援情景
1、事故发生详细经过
(1)生产过程;状态
(2)事故中的当事人的行为、语言表述
(3)事故状态
(4)事故场所机械、设备、状况等
2、应急救援情景
(1)救援过程
(2)抢救地点、过程、结果。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、事故发生的.原因和事故性质
(一)事故原因
1、直接原因
(1)人的不安全行为:根据GB5442-86A7规定。
(2)机械、物质或环境的不安全状态:根据GB5441-86A6规定。
2、间接原因
(1)、技术和设计上的缺陷。
(2)、教育培训不够,缺乏安全技术知识。
(3)、劳动组织不合理。
(4)、对现场工作缺乏检查指导。
(5)、没有安全操作规程或不健全。
(6)、对事故隐患整改不力,没有落实事故防范措施等。
(二)事故性质
1、是否为职责事故
2、是否为非职责事故
五、对事故的职责认定及对事故职责人的处理提议
1、对事故单位的职责认定及处理意见(全部职责、主要职责、重要职责、次要职责等),依据《条例》规定提出行政处罚提议。
2、对事故有关部门的职责认定(主要职责、重要职责、次要职责、必须职责等),依据《条例》规定提出行政处罚提议。
3、对有关职责者的职责认定(主要领导职责、领导职责、管理职责、直接职责、重要职责等),提出个人行政处罚提议及党、政纪处分提议,追究职责人的刑事职责。
六、今后的防范和整改措施提议
附:
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括:
(1)企业供给资料的复印件(2)现场照片(3)现场示意图(4)笔录复印件(5)行政处罚的法律文书(6)刑事处罚的法律文书(7)罚款收据复印件(8)行政处分的复印件(9)党内处分的复印件(10)其它需要提交的有关材料等。
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