维修工程承包合同15篇
在当今社会，人们对合同愈发重视，合同对我们的帮助越来越大，签订合同也是非常有必要的行为。那么一般合同是怎么起草的呢？下面是小编帮大家整理的维修工程承包合同，仅供参考，欢迎大家阅读。
维修工程承包合同1
发包方(以下简称甲方)：_______________
承包方(以下简称乙方)：_______________
为了确保__________，需_______________，依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、法规的规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用原则，双方就本建设工程组织施工事项协商一致，特订立本协议。
一、工程名称：
__________________________________。
二、工程地点：
__________________________________。
三、工程施工范围及技术要求：
详见施工图纸及工程量清单。
四、工程造价：
本工程预算价为______万元整)(详见工程预算书)。
五、承包方式：
包工包料。
六、结算方式：
本工程结算时委托有资质的中介机构结算审核下浮率为，工程量按实计算。根据施工图纸及现场实际发生工程量计算，信息价、劳保费用、定额套用及取费标准等按本工程预算标准执行。
七、付款方式：
工程竣工验收合格并经审核决算后支付工程决算审核总造价的______%，余款______%作为保修金，待保修期满后______个月内付清。
八、工程工期：
工期总日历天数为___天，自_________年______月___日至_________年______月___日。因雨季和甲方原因造成工期延误，由乙方书面申请经甲方确认后，工期可予以相应顺延。若乙方未按约定的日期完工，超过______天后，每延期一天扣工程款______元。
九、施工要求：
1、乙方必须严格按照甲方技术要求及核定的`工程数量进行施工，按时保质保量完成，工程质量标准须达到合格以上。
2、乙方应自觉提高安全生产意识，做好现场安全防护措施，确保施工安全，施工过程中一切安全责任及措施费用概由乙方负责。
十、其它事项：
1、乙方必须具备相应的施工资质，经甲方认定后方可签订施工协议。
2、乙方必须协调解决本工程施工中的纠纷和相关事宜。
3、本工程完成后，由乙方书面申请报甲方审批后方可进行验收。
4、验收时，若乙方未按图纸施工，乙方须在______日内整改到位，否则甲方不予支付工程款。
5、本工程质量保修期为______个月，质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算，保修期间发生质量问题一切保修费用由乙方承担。在甲方书面通知______日内，乙方未进场修复，视为自动放弃保修金，由甲方委托它方维修。
十一、合同份数
本协议共___份、办公室存档___份，乙方执___份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方(盖章)：_______________乙方(盖章)：_______________
法定代表人(签字)：_______________法定代表人(签字)：_______________
签订日期：_________年______月___日签订日期：_________年______月___日
维修工程承包合同2
甲方：(以下简称甲方)
乙方：(以下简称乙方)
根据《建筑安装工程承包合同条例》以及其它有关规规定的规定，为保护双方的合法权益，结合本工程的具体情况，经甲、乙双方共同协商，甲方将____市第六小学校房屋维修工程承包给乙方进行装饰设计施工。双方达成以下协议，共同遵守。
一、工程地址：____市第六小学校
二、工程名称：____市第六小学校房屋维修工程
三、工程承包性质：双包，即包工包料。
四、工程项目：多功能教室维修装修。
五、工程总造价：元(大写：)
六、工期：天，从________年____月____日至________年____月____日止。
七、双方责任：
1、甲方负责提供水电项目
2、乙方负责按甲方所认定的施工方案施工。
3、施工期间乙方所用的水电费由甲方负责。在、
4、在施工过程中发生的一切安全事故均由乙方负责，甲方不承担任何责任。
七、关于材料供应的约定：
1、乙方提供的材料应为符合设计要求的合格产品，并应按时供应到现场，由甲方进行验收确认。
2、乙方供应的材料、设备，如不符合质量要求或规格有差异，应禁止使用。如乙使用，对工程造成的'损失由乙方负责。
八、付款方式：工程款项拨付甲方后，甲方及时将工程款拨付乙方
九、工程质量的约定：
1、由乙方原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不变。
2、施工过程中，甲方提出设计修改意见及增减工程项目时须提前与乙方联系，在签订工程项目变更单后，方能进行该项目的施工，而竣工日期则由甲方双方重新商定。凡甲方私自与工人商定更改施工内容所引起的一切后果，甲方自负。由此给乙方造成的损失，甲方应予赔偿。
十、有关安全生产和防火约定：甲方提供的施工说明及施工场地应符合防火防事的要求，主要包括电气线路煤气管道，自来水和其它管道畅通合格，乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施，保障作业人员及相邻居民的安全，防止有关事故发生。
十
一、保修期为________年，如因乙方施工方面或乙方提供材料方面造成的质量问题，维修材料及人工费由乙方支付;如属甲方提供的材料或使用不当造成的损失则由甲方负责人工及材料费。
十
二、协议一式两份，甲、乙双方各执一份，经双方签字后产生法律效力，双方必须共同遵守。
甲方：法人代表：
乙方：法人代表
________年____月____日
维修工程承包合同3
发包方（甲方）：______________________
承包方（乙方）：______________________
甲、乙双方依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、法规，遵循平等、自愿、公平和诚实守信的原则，就乙方承包甲方办公楼维修工程事宜，签订本合同。
一、工程项目
1、工程名称：_________________________办公楼装修维修工程
2、工程地点：___________________
3、承包范围和内容：室内装饰、室外刮腻子等
4、工程总价：_________元，（大写：_________）
5、承包方式：包工包料
二、工程期限
施工工期____天，_____月______日开工至______月____日竣工，竣工验收并交付使用。
三、施工准备
1、甲方责任：提供施工场地、水电等基本施工条件，对工程进度、质量进行监督、解决应由发包方解决的.问题以及其他事宜。
2、乙方责任：严格按照原建筑结构进行施工，不能随意改变房屋结构，确保施工质量，施工时尽力不影响单位正常上班，选择早、中、晚及中秋、国庆假期抓紧施工，按合同规定的时间竣工和交付。
四、工程质量：乙方必须严格按照甲方的要求进行施工，并接受甲方监督，保证施工质量。
五、工程验收：工程竣工后，甲、乙双方依据施工要求进行验收。
六、工程款的支付与结算
1、合同签定后，甲方付给乙方______元预付款。
2、工程竣工验收合格后，甲方付给乙方全部工程款。
七、安全责任
乙方在施工中必须做好安全施工和防范工作，若发生安全事故由乙方自行承担一切责任，甲方不负任何责任。
八、附则
1、本合同一式二份，甲乙双方各执一份。
2、本合同自双方签字生效。
甲方（公章）：_________
乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
维修工程承包合同4
甲方：（以下简称甲方）_________
乙方：（以下简称乙方）_________
根据《建筑安装工程承包合同条例》以及其它有关规规定的规定，为保护双方的合法权益，结合本工程的具体情况，经甲、乙双方共同协商，甲方将内江市第六小学校房屋维修工程承包给乙方进行装饰设计施工。双方达成以下协议，共同遵守。
一、工程地址：内江市第六小学校。
二、工程名称：内江市第六小学校房屋维修工程。
三、工程承包性质：双包，即包工包料。
四、工程项目：多功能教室维修装修。
五、工程总造价：_________元（大写：_________）
六、工期：天，从_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
七、双方责任：
1、甲方负责提供水电项目。
2、乙方负责按甲方所认定的施工方案施工。
3、施工期间乙方所用的水电费由甲方负责。
4、在施工过程中发生的一切安全事故均由乙方负责，甲方不承担任何责任。
七、关于材料供应的约定：
1、乙方提供的材料应为符合设计要求的合格产品，并应按时供应到现场，由甲方进行验收确认。
2、乙方供应的材料、设备，如不符合质量要求或规格有差异，应禁止使用。如乙使用，对工程造成的损失由乙方负责。
八、付款方式：工程款项拨付甲方后，甲方及时将工程款拨付乙方
九、工程质量的约定：
1、由乙方原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不变。
2、施工过程中，甲方提出设计修改意见及增减工程项目时须提前与乙方联系，在签订工程项目变更单后，方能进行该项目的施工，而竣工日期则由甲方双方重新商定。凡甲方私自与工人商定更改施工内容所引起的一切后果，甲方自负。由此给乙方造成的`损失，甲方应予赔偿。
十、有关安全生产和防火约定：甲方提供的施工说明及施工场地应符合防火防事的要求，主要包括电气线路煤气管道，自来水和其它管道畅通合格，乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施，保障作业人员及相邻居民的安全，防止有关事故发生。
十一、保修期为一年，如因乙方施工方面或乙方提供材料方面造成的质量问题，维修材料及人工费由乙方支付；如属甲方提供的材料或使用不当造成的损失则由甲方负责人工及材料费。
十二、协议一式两份，甲、乙双方各执一份，经双方签字后产生法律效力，双方必须共同遵守。
甲方（公章）：_________
乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
维修工程承包合同5
甲方：_______________
乙方：_______________
为确保______卫生院设施、设备日常工作正常运行，由______负责承包水、电的维护与维修，为明确双方的责、权、利特制定本合同。
一、乙方负责全医院水、电、空调、电器用品，发电机一台等，维护和维修保证设施正常运行。
二、乙方如果工作中出现人身安全事故，甲方概不负责。
三、乙方应保持______小时电话通畅，出现断电，跳匝要随传随到，其它一般维修应在______小时内回应。
四、水电维修需配件及材料由乙方提供，但保证价格合理，如超出市场价格，甲方可自行购买。
五、维修配件及材料产生费用，必须使用科室负责人签字核实。
六、本合同承包费用每月______元整，每月______号后发放。
七、本合同一式二份，双方签字后生效，具有法律效用。
八、本合同从_________年______月___日至_________年______月___日。
甲方：_______________
乙方：_______________
_________年______月___日
维修工程承包合同6
甲方(公章)：
乙方(签字)：
第一条：维修工程项目基本情况
1、维修工程名称：
2、维修工程地点：
3、维修工程内容：
(1)、学校操场瑕疵及沙坑修整。
(2)、教学左右侧硬化路面修整。
(3)、教学楼东侧自来水接通及水池。
(4)、学校院门、篮球杆焊接。
(5)、学校卫生间自来水整修。
4、工程时间：________年____月____日-________年____月____日
5、工程预算：按建筑工程施工收费标准及地方材料价格，本工程预算金额(小写)为：____________元(金额大写：_____________元整 )。
第二条：双方权利、义务
一、甲方：
1、下达施工工程任务及质量要求，并负责落实所下达维修工程项目的经费来源。
2、指派学校教师代表对工程的进度、施工质量进行监督检查，办理隐蔽维修工程验收、更改洽商、签证等工作。
3、负责审定维修工程的预算、决算，按签订合同和工程进度、质量向乙方支付维修工程款。
4、负责协调维修工程的'有关事宜。
5、负责组织工程的验收。
二、乙方：
1、认真执行有关建筑施工条例，规范安全操作规程，严格按照合同要求文明施工，保证工程质量。
2、负责施工现场的安全、消防、卫生及渣土清运工作。
3、工程施工中未经甲方同意不得超预算施工，否则所需经费自负。
第三条：附则
1、本合同未尽事宜或施工中遇到特殊情况，由双方本着实事求是的原则协商解决。
2、本合同经甲乙双方签订之日起生效。
3、本合同一式二份，双方各执一份为凭。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
维修工程承包合同7
立协双方:
(以下简称甲方)
(以下简称乙方)
一,工程概况
1,工程名称:湖塘街道商贸一条街道路维修
2,工程地点:湖塘街道湖塘村
二,工程承包范围:本工程为施工图范围内包工包料,一次包定.
三,工程工期:从X年10月30日起到X年11月30日止.
四,工程质量及技术要求:
本工程严格按照施工图纸规范施工,质量必须达到合格及以上.
五,工程款的结算及支付
本工程为合同价(大写):壹万肆仟柒佰捌拾壹元,人民币:14781.00元,工程完工并经验收合格后一次性付清.
六,本合同一式二份,双方各执一份,自双方签字盖章后生效,希双方共同信守.
甲方(公章)：XXXXXXXXX 乙方(公章)：XXXXXXXXX
法定代表人(签字)：XXXXXXXXX 法定代表人(签字)：XXXXXXXXX
XXXXXXXXX年XXXX月XXXX日 XXXXXXXXX年XXXX月XXXX日
维修工程承包合同8
甲方：
乙方：
经甲、乙双方友谊协商，本着公平公正的原则，由乙方承接甲方玉屏紫气山农贸市场装修工程，具体事宜如下：
一、施工内容：由甲方指定的工程项目进行施工。
二、施工工程量：农贸市场：
1、不锈钢电动卷页门工程(手动1樘，电动3樘);
2、玻璃隔墙工程(用12mm钢化玻璃，木工板面括仿瓷，不锈钢压条等制作);
3、天棚、墙面、及柱子仿瓷工程;
4、灯具用节能型照灯;
5、不锈钢电动门专线用(4mm2玉碟牌钢芯);
6、电源线以地面平方计算(4mm2白付套线铅芯制作);
7、砖砌玻璃脚台;
8、木工板包水管柱面括仿瓷材料;
9、换损坏的下水管工程;
10、清理排污沟工程。
三、承接方式：由乙方采取包工包料形式进行，乙方在施工过程中如遇甲方有更改的.内容，须由甲、乙双方协商解决。
四、工程造价：叁拾陆万壹仟捌佰元整(￥：3618000.00元)包干。
五、质量保证：乙方严格按照甲方同意的项目进行施工，保质保量。
六、开工日期： 年 月 日，竣工日期： 年月 日。
七、安全：在施工过程中出现安全事故由乙方自负。八、保证金：合同签定之日起，乙方给甲方打保证金贰万元整，交付给甲方，工程开工完工后六个月内甲方返还保证金(贰万元)给乙方。
九、付款方式：以工程进度拨付工程款给乙方，每十天拨付一次，第一次12月28日拨壹拾万元，工程完工甲方需支付乙方工程款叁拾伍万壹仟捌佰元整，其余工程款经甲方验收合格后六个月内不出现质量问题时一次性付清给乙方。
十、违约责任：(工期为40天)乙方不按时完工，超期一天罚款壹仟元，提前一天奖励壹仟元，甲方不按时拨付工程款，造成工程不能按时完工，由甲方全权负责。
十一、未尽事宜双方另行协商，本合同一式四份，甲、乙双方各执二份，以上内容双方签字之日起生效。
甲方(公章)：XXXXXXXXX 乙方(公章)：XXXXXXXXX
法定代表人(签字)：XXXXXXXXX 法定代表人(签字)：XXXXXXXXX
XXXXXXXXX年XXXX月XXXX日 XXXXXXXXX年XXXX月XXXX日
维修工程承包合同9
立协双方：
朱炎林 (以下简称乙方)
湖塘街道办事处 (以下简称甲方)
一、工程概况
1、工程名称：湖塘街道商贸一条街道路维修
2、工程地点：湖塘街道湖塘村
二、工程承包范围：本工程为施工图范围内包工包料，一次包定。
三、工程工期：从XX年10月30日起到XX年11月30日止。
四、工程质量及技术要求：
本工程严格按照施工图纸规范施工，质量必须达到合格及以上。
五、工程款的结算及支付
本工程为合同价(大写)：壹万肆仟柒佰捌拾壹元，人民币：14781.00元，工程完工并经验收合格后一次性付清。
六、本合同一式二份，双方各执一份，自双方签字盖章后生效，希双方共同信守。
甲方(盖章)：
代表(签字)：
乙方(盖章)：
签订日期：XX年10月30日
维修工程承包合同10
湖塘街道办事处 （以下简称甲方）
立协双方：
朱 炎 林 （以下简称乙方）
一，工程概况
1，工程名称：湖塘街道农贸市场钢棚
2，工程地点：湖塘街道湖塘村
3，工程内容：搭钢棚229。87平方，每平方160元，计36779。00元，搭铁架子4500元，浇水泥板1050元，合计42329元。
二，工程承包范围：本工程为施工图范围内包工包料，一次包定。
三，工程工期：从XX年10月16日起到XX年11月15日止。
四，工程质量及技术要求：
本工程严格按照施工图纸规范施工，质量必须达到合格及以上。
五，工程款的结算及支付
本工程为合同价（大写）：肆万贰仟叁佰贰玖元，人民币：42329。00元，工程完工并经验收合格后一次性付清。
六，本合同一式二份，双方各执一份，自双方签字盖章后生效，希双方共同信守。
甲方（盖章）： 代表（签字）：
乙方（盖章）：
签订日期：XX年10月15日
维修工程承包合同11
甲方(公章)：
乙方(签字)：
第一条：维修工程项目基本情况
1、维修工程名称：
2、维修工程地点：
3、维修工程内容：
a、学校操场瑕疵及沙坑修整。
b、教学左右侧硬化路面修整。
c、教学楼东侧自来水接通及水池。
d、幼儿园院门、篮球杆焊接。
e、幼儿园教室内卫生间自来水整修。
45、工程时间：
67、工程预算：按建筑工程施工收费标准及地方材料价格，本工程预算金额(小写)为： 7400 元(金额大写： 七千四百元整 )。
第二条：双方权利、义务
一、甲方：
1、下达施工工程任务及质量要求，并负责落实所下达维修工程项目的经费来源。
2、指派学校教师代表对工程的进度、施工质量进行监督检查，办理隐蔽维修工程验收、更改洽商、签证等工作。
3、负责审定维修工程的预算、决算，按签订合同和工程进度、质量向乙方支付维修工程款。
4、负责协调维修工程的有关事宜。
5、负责组织工程的.验收。
二、乙方：
1、认真执行有关建筑施工条例，规范安全操作规程，严格按照合同要求文明施工，保证工程质量。
2、负责施工现场的安全、消防、卫生及渣土清运工作。
3、工程施工中未经甲方同意不得超预算施工，否则所需经费自负。
第三条：附则
1、本合同未尽事宜或施工中遇到特殊情况，由双方本着实事求是的原则协商解决。
2、本合同经甲乙双方签订之日起生效。
3、本合同一式二份，双方各执一份为凭。
甲方(公章)：XXXXXXXXX 乙方(公章)：XXXXXXXXX
法定代表人(签字)：XXXXXXXXX 法定代表人(签字)：XXXXXXXXX
XXXXXXXXX年XXXX月XXXX日 XXXXXXXXX年XXXX月XXXX日
维修工程承包合同12
甲方：_________________
乙方：_________________
甲方位于_______________小区_______________室空屋子给乙方，装修构料，往甲、乙双方计算协议好了，此房屋装修购料要费用贰佰万元整，在双方合作期间定下以下协议：_________________
1、乙方在年月日开始，装修购料，到年月日前必须完工。
2、乙方负责装修购料，乙方承诺对其质量负责，并负责材料保修期内进行维修和更换，如乙方提供材料的'质量问题，乙方应负全部责任。
3、乙方如购好材料在运输时中途发生损坏，全部由乙方自己负责。
4、乙方要完全按照甲方提供的欧式风格装修购料。
5、甲方居室后，如不小心造成人为问题，有甲方自己负责。
6、乙方装修购料完工后，甲方验收完后，天内把贰佰万元整如期付给乙方。
7、以上未尽事宜，由双方友好协商解决，协商不成的，提请相关部门仲载解决。
8、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，均具同等法律效应。双方共同签署起即日生效。
甲方签字：_________________
乙方签字：_________________
_____年_____月____日
_____年_____月____日
维修工程承包合同13
发包方：（以下简称甲方）
承包方：（以下简称乙方）
为明确责任，按质按量按时完成____________维修工程项目的施工任务，依照《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》，结合本项目的`具体情况，经双方协商签订如下条款，共同遵守：
一、工程名称：保管组二楼维修工程
二、合同价：叁拾肆万壹仟肆佰壹拾伍元肆角玖分（￥：341415.49元）
三、承包方式：全包。
四、工程质量：合格
五、工程结算方式：该工程所需费用由乙方先期垫付，工程结束验收合格后，工程款转账支付，如有增加或变更项目，与原造价款一并付款。
六、工程期限：90天。凡遇风雨、冰冻、高温等自然因素影响施工进度的，按实际天数顺延工期。
七、乙方保证安全施工，不影响生产，一切事故均由乙方负责。
八、甲方派人进行工程质量和进展情况监督，乙方应严格按照施工要求进行施工，确保工程质量，对乙方不按规定施工，甲方有权提出整改办法，否则，甲方有权拒付款。
九、其它未尽事宜，双方可协商解决。若协商不成，依法向蚌埠市人民法院起诉。
十、此合同一式四份，甲乙双方各执二份，签字盖章生效。
甲方（签字或盖章）：
乙方（签字或盖章）：
_______年_______月_______日
维修工程承包合同14
甲方：_______________
乙方：_______________
经甲、乙双方友谊协商，本着公平公正的原则，由乙方承接甲方玉屏紫气山农贸市场装修工程，具体事宜如下：
一、施工内容：由甲方指定的工程项目进行施工。
二、施工工程量：______农贸市场：
1、不锈钢电动卷页门工程(手动______樘，电动______樘);
2、玻璃隔墙工程(用______钢化玻璃，木工板面括仿瓷，不锈钢压条等制作);
3、天棚、墙面、及柱子仿瓷工程;
4、灯具用节能型照灯;
5、不锈钢电动门专线用;
6、电源线以地面平方计算;
7、砖砌玻璃脚台;
8、木工板包水管柱面括仿瓷材料;
9、换损坏的下水管工程;
10、清理排污沟工程。
三、承接方式：由乙方采取包工包料形式进行，乙方在施工过程中如遇甲方有更改的`内容，须由甲、乙双方协商解决。
四、工程造价：______元整(￥______元)包干。
五、质量保证：乙方严格按照甲方同意的项目进行施工，保质保量。
六、开工日期：_________年______月___日，竣工日期：_________年______月___日。
七、安全：在施工过程中出现安全事故由乙方自负。
八、保证金：合同签定之日起，乙方给甲方打保证金______元整，交付给甲方，工程开工完工后______个月内甲方返还保证金______元)给乙方。
九、付款方式：以工程进度拨付工程款给乙方，每______天拨付一次，第一次______月______日拨______元，工程完工甲方需支付乙方工程款______元整，其余工程款经甲方验收合格后______个月内不出现质量问题时一次性付清给乙方。
十、违约责任：(工期为______天)乙方不按时完工，超期一天罚款______元，提前一天奖励______元，甲方不按时拨付工程款，造成工程不能按时完工，由甲方全权负责。
十一、未尽事宜双方另行协商，本合同一式四份，甲、乙双方各执二份，以上内容双方签字之日起生效。
甲方(公章)：_______________乙方(公章)：_______________
法定代表人(签字)：_______________法定代表人(签字)：_______________
_________年______月___日
维修工程承包合同15
发包方：__________________（以下简称甲方）
承包方：__________________（以下简称乙方）
为明确责任，按质按量按时完成__________________维修工程项目的`施工任务，依照《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》，结合本项目的具体情况，经双方协商签订如下条款，共同遵守：
一、工程名称：仓库维修工程
二、合同价：壹拾捌万伍仟壹佰玖拾捌元叁角壹分（￥：185198.31元）
三、承包方式：全包。
四、工程质量：合格
五、工程结算方式：该工程所需费用由乙方先期垫付，工程结束验收合格后，工程款转账支付，如有增加或变更项目，与原造价款一并付款。
六、工程期限：30天。凡遇风雨、冰冻、高温等自然因素影响施工进度的，按实际天数顺延工期。
七、乙方保证安全施工，不影响生产，一切事故均由乙方负责。
八、甲方派人进行工程质量和进展情况监督，乙方应严格按照施工要求进行施工，确保工程质量，对乙方不按规定施工，甲方有权提出整改办法，否则，甲方有权拒付款。
九、其它未尽事宜，双方可协商解决。若协商不成，依法向蚌埠市人民法院起诉。
十、此合同一式四份，甲乙双方各执二份，签字盖章生效。
甲方（签字或盖章）：__________________乙方（签字或盖章）：__________________
_________年_________月_________日
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