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保养合同

时间:2023-05-28 15:42:50 合同范本 我要投稿

关于保养合同范文合集七篇

  随着时间的推移,关于合同的利益纠纷越来越多,签订合同可以明确双方当事人的权利和义务。你知道合同的主要内容是什么吗?下面是小编整理的保养合同7篇,仅供参考,大家一起来看看吧。

关于保养合同范文合集七篇

保养合同 篇1

  甲方: 乙方:

  按照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》、《建筑安装工程承包合同条例》、《建设工程质量管理条例》及有关建设法规,结合本工程具体情况,为了明确双方在承保范围内的权利、义务和责任,经双方协商同意订立本合同,以示共同遵守。

  第一条:工程概况

  1、项目名称:

  2、项目地点:河北唐山迁西李兴庄

  3、项目内容:

  A、保温材料及更换室外机组损坏部件的供货(北京采购)

  B、中央空调内水系统所有的辅助设备的检修和制冷系统的检修

  4、工程造价:本工程总的造价为:

  第二条:双方责任

  甲方责任:

  1、协调乙方施工及安装水、电、场地等条件,水电费根据用电由乙方支付;

  2、安排专人协调乙方工作;

  3、甲方保证乙方设备非乙方原因的正常运转,以便进行系统调试等工作。

  乙方责任

  1、完成中央空调改造原空调系统保温管道及更换空调室外机组损坏部件的供货;

  2、乙方负责设备运输和安装中的安全和完整;

  3、乙方负责施工中安全管理,并承担相应的`安全责任;

  4、配合甲方对其他工种的协调工作;

  5、乙方免费为甲方培训操作和维修人员。

  第三条:合同价款及支付方式

  1、合同价款支付方式:经双方平等协商,乙方为了确保甲方工期和工程改造用的材料的质量乙方先期垫付合同款总额的95%即在北京购买材料和配件。一但乙方人员抵达甲方施工现场,甲方应立即付给乙方先期垫付合同款总额的95%即 元,偿还给乙方。所有改造工程系统完成后一年内甲方应向乙方支付合同总额剩余的5%,即 元( 叁仟元整)。

  第四条:合同工期

  开工日期:根据甲方书面通知(甲方在开工前10天内通知乙方) 竣工日期:乙方人员抵达甲方施工现场接到甲方工程款后8天内完成。

  第五条:工程实施

  1、乙方提供的工程所需材料、设备质量应符合国家标准或行业标准;

  2、如需进行设计变更或者工程量的变更,经双方协商一致,形成书面协议,经双方授权代表签字生效,作为合同补充文件,并相应调整工程费用。

  第六条:保修期

  保修期:工程验收合格后中央空调系统保温保修为一年,更换制冷配件保修3个月,保修期内由于设备和工程本身的质量造成的故障,乙方免费进行修理和更换。

  第七条:违约责任

  如甲方延误付款时间,除其后果由甲方承担外,并以该款总额的0.1‰支付甲方。

  第八条:合同争议的解决方式

  本合同在履行过程中如果发生争议,解决方式为:

  1、当事人双方协商解决。

  2、协商、调节或仲裁不成的,可以向工程所在地的人民法院提出诉讼。

  第九条:附则

  本合同的附件,与本合同具有同等的法律效力

  1、本合同自双方代表签字,加盖各方公章或者合同专用章即生效;

  2、本合同一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力;

  3、本合同如有未尽事宜,经当事人协商一致,可以签订补充协议,补充协议与本合同具有同等的法律效力。

  甲方:乙方:

  法人代表人:法人代表人:

  联系人: 联系人:

  日期:日期:

  电话:电话:

保养合同 篇2

  甲方:

  乙方:

  经双方友限协商,由乙方为甲方业主提供家庭空调清洗、维修、保养服务,本着互利的基本原则,特制定本协议。

  一、双方的合作期限为个月,即从年 月 日至 年 月日

  二、乙方为甲方所辖小区的特约服务公司且为唯一特约服务公司。

  三、甲方责任与义务:

  1、甲方负责向乙方提供有空调清洗、保养、维修需求的小区用户的信息,并由甲方全面负责与小区用户的接洽与联系工作;

  2、甲方对乙方的服务具备监督权与安排权;

  3、甲方可与乙方协商,双方合作在小区内做宣传活动,宣传活动的内容仅包括张贴通告;

  4、甲方免费给乙方摆放资料和派单;

  5、将按照乙方要求解释服务内容,并遵守乙方规定的服务价格。

  四、乙方责任与义务:

  1、乙方提供给甲方相关小区业主空调清洗、维修的服务,并承诺解决相关的问题;

  2、乙方在与小区业主接触过程中可以乙方公司及与甲方合作公司名义进行。

  3、乙方承诺乙方的工作人员上门服务均着装整洁,并配戴工作卡;

  4、乙方向业主提供服务费用收据或发票;

  5、乙方不能在未经甲方同意的情况下,私自与甲方业主联系;

  6、乙方须按照甲方通知时间(或下单时间)安排员工准时到甲方指定地点,由甲方员工陪同到业主家中,进行家庭空调清洗、维修服务。乙方必须保证产品质量可靠,并提供产品质量检验证书和完善的售后服务;

  7、乙方承诺所有由甲方提供的小区业主,发生的.每次清洗、维修服务收益,均向甲方缴纳收益分配,无论是每一次由甲方介绍的客户,还是此业主以后直接找到乙方。

  8、乙方承诺,对于已经维修服务过的客户,乙方保修期为一个月。仅为清洗空调客户,没有保修期,但乙方同样有售后服务责任;

  9、在服务过程中,乙方员工与甲方业主发生纠纷,或对甲方业主造成财产损失,由乙方全面负责并赔偿相关损失;

  五、违约责任:

  1、在合作期间,甲乙双方保证不从事有损合作双方利益的行为,否则视作违约,守约方有权解除合作关系和向违约方索赔;

  2、在合作期间,若由于乙方服务水平低下,导致甲方业主屡次投诉,损坏甲方形象,甲方有权单方面终止协议。

  六、结算方式:每月30日结算一次(节假日顺延),乙方付给甲方当月实际服务费总额xx%作为管理费;

  七、本协议如有未尽事宜,由甲、乙双方共同协商签订补充协议,补充协议与原协议具有同等法律效力;

  八、甲、乙双方在执行该协议过程中如发生纠纷,由双方友好协商,协商不成时可通过法律途径解决问题;

  九、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,经双方签署盖章后生效。

  十、其他:

  1、甲方接到住户空调清洗、维修需求后,向乙方传真《派工单》,乙方持此派工单直接到住户家中,由住户确认后提供服务,服务完毕后

  乙方交此《派工单》于甲方,由甲方存档;

  2、若住户直接与乙方联系的,乙方需到甲方办公室领取《派工单》,填妥后持此《派工单》到住户家中,经住户确认后提供服务,服务完

  毕后交此《派工单》于甲方,由甲方存档;

  附件:乙方营业执照复印件、乙方服务内容、乙方服务价格、产品质量检验报告

  甲方:乙方:

  (公章) (公章)

  签约代表: 签约代表:

  签约时间: 签约时间:

  签约地点: 签约地点:

保养合同 篇3

  第一条 合同范围

  本合同是关于_______科技有限公司(以下简称乙方)向__________(以下简称甲方)提供电脑系统维护及保养服务的合同。??

  乙方须确保甲方现有电脑系统高效、稳定的运行。

  1.《系统设备清单》(详见附件一)

  经甲方及乙方共同签字确认的,列有将由乙方提供服务的软、硬件设备的品牌,配置,序列号,保修期等内容的清单。在合同执行前,乙方将对甲方提供的《系统设备清单》中的设备进行全面检测。

  2.合同设备或设备

  2.1 《系统设备清单》中列及的设备或配件。

  2.2 乙方仅对合同设备提供服务。

  3.故障设备

  已被乙方接受的发生故障的合同设备。

  4.标准服务时间

  星期一至星期五,每天____am-____pm(北京时间),中国大陆的公共节假日除外。

  5.标准响应时间

  从乙方确认并接受了甲方的现场服务请求至乙方人员到达服务地点所需的最长时间:

  6.标准服务项目

  服务内容:

  1.系统升级及更新咨询;?????

  2.定期检测及保养;???????

  3.硬件更新升级的安装配置;??

  4.数据迁移及恢复;??????

  5.病毒检测及清除;??????

  6.操作系统故障检测及排除;?????????????

  7.系统设备更换时操作系统重新安装与调试;?

  8.网络硬件设备的检测;??

  9.系统连接检查;

  10.接通internet网的调试;

  11.设备移机;

  12.打印机等外围设备驱动程序安装维护。

  第二条 维护方式

  1.定期上门维护

  乙方对甲方的电脑系统至少每月进行一次维护包括系统优化、硬盘整理杀病毒及机箱内灰尘清除等工作。

  2. 随机故障处理

  2.1 电话支持

  乙方通过服务电话对甲方的故障设备做出基本故障判定、故障排除、操作指导的服务。电话支持并不能排除所有的故障。

  2.2. 现场服务

  当乙方在断定无法只通过电话支持来排除故障设备的故障时,将根据合同条款中的有关规定指派工程师在标准服务时间里到达服务现场服务。

  第三条 合同不涉及的服务

  1.系统设备清单所列之外的设备。

  2.非乙方原因造成的数据丢失。

  3.在甲方不允许乙方进出入的场所才能完成的服务。

  4.乙方所承诺提供服务地点以外的地方。

  5.任何由于可证明的产品(软件、硬件)自身的固有缺陷而引起的软、硬件故障或错误。

  6.除microsoft所开发操作系统(如dos、win3x、win9x、winnt、winxx、winxp等)以外的'所有其他操作系统和应用软件。

  第四条 不可抗力

  由于火灾,洪水,战争暴力或其他类似人力不可抗拒事件引起的事故,使双方不能及时履行各自责任,双方均不对此承担责任。但双方可因此延迟履行本合同。

  第五条 保密

  在事先未得到一方书面许可的情况下,另一方不得单方面将注有“机密”或类似字样的文件资料或无类似字样但具有保密性的文件资料内容透露给任何人。但本条款不包括众所周知和明显价值不高的信息资料。双方应保证其职员对有关信息资料有保密意识。如果乙方指定的转包商承诺遵守本条款,乙方可向该转包商透露机密内容。保密期限将不受本合同期限的限制。

  第六条?维护费用

  甲方支付乙方维护费人民币:___________元/月(人民币___________元/月),合计___________元/年(人民币______元/年),自合同签订之日起一次性付清。

  第七条 合同期限

  本维护合同有效期自____年____月____日至____年____月____日, ___________到期后经双方认可,可再续约。

  第八条 仲裁和法律

  一切由执行本合同引起或者与合同有关的争端,均应通过双方友好协商解决,通过友好协商不能解决争端应遵循中国法律,按照经济合同仲裁条例的规定提交国家有关部门申请仲裁。

  第九条 其它

  本合同一式两份,具有同等法律效力,双方各执一份。双方签字盖章后生效。

  甲方:___________________

  盖章:___________________

  代表:___________________

  _________年______月____日

  乙方:_______科技有限公司

  盖章:___________________

  代表:___________________

  _________年______月____日

保养合同 篇4

  甲方:

  乙方:

  为确保甲方消防系统安全正常地运行,促使该消防系统符合国家消防安全标准,根据采购结果,经甲、乙双方友好协商,现就甲方消防系统(A区、C区)的年度定点维修保养服务事项达成如下协议:

  一、消防系统维修保养项目:火灾自动报警系统、自动喷淋灭火系统、消防栓灭火系统、防排烟系统、气体灭火系统、消防联动系统、灭火器等日常维护及保养工作。

  二、合同期限为 壹 年:自 20x 年 1 月 1 日至20x 年 12 月 31日止。合同期限届满,双方如愿意继续合作,则合同自动顺延一年。

  三、维修保养费:维修保养范围内甲方消防系统全年维修保养费人民币合计: 壹拾壹万贰仟零壹拾捌元伍角整 (¥1120x.5元)。

  四、付款方式:维修服务费用按季支付。即:乙方于每季末后第一个月10日前将上季度服务费用的全额完税发票送达甲方,甲方在收到发票后于15个工作日内将费用汇到乙方的账户。

  五、消防系统维修保养内容:

  (一)火灾自动报警系统(含事故广播系统、消防电话系统等)。

  1、乙方负责每月对维修保养范围内甲方火灾自动报警系统的下列设备进行巡查、检查、维护。

  (1)烟感、感温、手动报警按钮、消防警铃、喇叭、消防电话专用插座。

  (2)报警显示器、报警控制器功能、事故广播控制机、事故广播器。

  2、乙方负责每月对维修保养范围内甲方火灾自动报警系统的下列功能进行检测、检查和维修。

  (1)分期分批试验感烟、感温探测器的动作及确认灯显示:检测数量不少于30%;

  (2)试验火灾报警装置的声光显示;

  (3)对备用电源充放电试验;备用电源自动切换试验;

  (4)用自动或手动检查联动设备的功能;

  3、每季度对全系统进行一次模拟火灾报警测试及系统联动控制测试。如检查或测试发现问题,应立即进行维修处理。

  (二)消火栓系统

  1、乙方负责每月对维修保养范围内甲方的消火栓系统进行下列项目巡检及维护:

  (1)消防水泵运转一次;

  (2)消火栓、水泵接合器、消防水带性能;

  2、每季度进行一次全系统维护、检查,并根据要求给消防栓贴制式封签。

  (三)灭火器材

  1、乙方负责每月对维修保养范围内甲方办公营业场所的灭火器材进行抽查(抽查面不少于30%)、维护。

  (1)灭火器压力、软管、气压表、保险装置等装备能否使用,是否在有效保质期内。

  (2)保养器材外观及规范摆置。

  2、每半年对维修保养范围内甲方办公场所是否保持每个楼层摆置2瓶4公斤ABC干粉灭火器,是否保持办公场所工作人员数20%以上的比例配置防毒面具进行检查,按期更换失效干粉灭火器。

  3、每年第四季度对维修保养范围内甲方办公场所灭火器进行一次全面维护检查。

  (四)自动喷淋灭火系统

  负责对水池水源、水泵控制柜、水泵运转、湿式报警阀、压力开关、闸阀的检查,保证系统联动功能正常运转。

  (五)防排烟系统

  负责对风机运转、风机控制箱、防火阀、风口的检查,保证系统联动功能正常运转。

  (六)气体灭火系统

  负责对储气瓶压力的.检查、系统的模拟试验。

  (七)消防联动系统

  负责对灭火控制器、感烟、感温火灾探测器、手动按钮、声光警报器、系统联动控制线路的保养。

  六、合同期内乙方承担下列责任

  1、乙方人员在实施保养过程中,如因乙方维修保养不当或更换的消防器材零部件不合格,乙方必须免费整改。

  2、乙方日常维护中,如发现原消防设施不健全或存在消防隐患,应及时向甲方报告并提出合理整改意见。如发现系统设备及零部件等存在的问题,应及时向甲方安全保卫部门发出书面报告(一式两份),报告应针对该发现的问题制定详细的解决办法及预计修复日期,经甲方书面批复后乙方可实施修复或更换工作(审批应在十个工作日内完成)。

  3、在维修保养期内,乙方必须根据甲方管理要求做好维护保养工作,应指定专人负责联系沟通,将指定的专门技术人员报甲方确认备案。消防系统发生紧急故障时,乙方人员接到甲方通知后必须在规定时间内到达现场迅速排除故障,并做好维修工作记录。

  4、在维修保养期间系统发生故障,由乙方及时排除。属于因消防器材部件或不可预见的原因,造成甲方消防系统发生故障,确需更换消防器材主要部件,经甲、乙双方认可同意后,材料费、人工费用由甲方审核确认后支付,乙方负责安装调试;每次维修保养(包括日常维护)完毕后,乙方技术人员应在《维护保养记录单》上记录签名确认维护检查内容及结界,并经甲方管理人员签名确认。

  七、合同期内甲方承担下列责任

  1、向乙方提供上述消防系统的详细技术图纸以及技术安全管理交底。乙方对系统进行维修保养时,甲方应提供必要的配合。

  2、乙方在维修保养中发现消防系统存在隐患,向甲方递交处理意见后,因甲方原因未对消防隐患做出整改而发生消防事故,后果由甲方承担,乙方确认对消防系统作整改或更换材料设备,因甲方原因没有及时配合所引起后果由甲方负责承担。

  3、甲方应按时支付保养款。

  4、甲方指定 为联系人,负责与乙方协调开展工作。

  八、甲、乙方在合同期限内应认真履行合同条款,任何一方违反合同条款,守约方有权解除合同,并有权要求违约方按每年维修保养费用总额的5%支付违约金。

  九、争议解决方法。

  1、本合同未尽事宜,由双方本着合作精神协商解决,并就该补充事宜签订补充协议,补充协议与本合同具有同等效力。

  2、因本合同而发生的争议,甲乙双方应协商解决;若协商不成,向甲方所在地法院提起诉讼。

  十、合同生效及其他

  1、本合同一式 贰 份,甲方 执壹 份,乙方 执壹 份,具有同等效力。

  2、本合同自双方签字盖章之日起生效。

  甲方:(盖章)

  乙方:(盖章)

  法定代表或授权代理人:

  法定代表或授权代理人:

  签订日期:

  签订地点:

保养合同 篇5

  甲方: (以下简称甲方)

  乙方: (以下简称乙方) 乙方有_____电脑一台,经双方协商,现乙方愿意将此电脑交给甲方做_____维修保养服务,并达成如下维修服务条款:

  一、合同期限:本合同的有限期为_____年,从_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

  二、合同金额:按附表的电脑维修服务收费标准收取。

  三、付款方式:本合同实行先付费后服务的方式,即签订本合同时乙方应一次性付清本期维修服务费_____元。(注:非墟镇内上门服务的客户, 每次上门维修服务完成后还需按附表付清当次的上门服务地域补偿费。)

  四、乙方可享受的权利(甲方的'义务):

  1.在合同履行期间,甲方应免费为乙方解决所保修电脑的各种软、硬件故障(注:如需更换配件,配件费由乙方支付),并免费回答乙方在使用本电脑过程中提出的问题。

  2.在合同履行期间,乙方可打电话向甲方请教有关使用所保修电脑的各种软硬件问题(乙方必须向甲方提供合同编号),并向乙方提供甲方拥有的各种共享软件(软盘由乙方自备)。

  3.在合同履行期间,当甲方接到乙方打来的维修服务电话后,长宁墟镇内的用户,应在12小时内响应服务; 其他地区的用户,应在24小时内响应服务(按正规单位上班时间计算)。

  4.对于乙方有故障的电脑,如属部件级(如本店有需更换的备件)更换、软件恢复及用户使用问题应当场解决。

  5.对于没有维修备件可当场更换的电脑, _____电脑承诺:保证在20天内修复。

  6.在合同履行期间,如果乙方的电脑始终没有出现故障,但乙方要求甲方提供日常维护服务,甲方每_____个月应对乙方所保修的电脑做例行检查(维护)一次。

  本合同一式二份,甲、乙双方各执一份,经双方盖章或签名并付清本期维修服务费后立即生效,到合同期满时自然终止并失效,每份均具有同等约束力,双方应共同遵照执行。

  甲方(签名或盖章): 乙方(签字或盖章):

  年 月 日

保养合同 篇6

  1.甲方的责任

  1.1 甲方将对乙方拥有的________车提供每季度的定期上门保养服务。每台车每年(或每_____小时)保养4次。

  1.2 完成每次保养服务之后,____________将向乙方提供一份________车况报告,其中包括建议采取的措施。

  1.3 甲方将向乙方提供每年一次免费的日常检查培训。

  1.4 _________________车平均使用寿命为_________年(_________小时),视各行业的设备使用年限标准而不同。

  1.5 ________________车的质保期为_________小时或一年,保修期内,提供四次免费保养。

  2.乙方的.责任

  2.1 甲方将提供________________,保养所需易损件需另行购买。

  2.2 乙方应填写简短报告,并将其传真给_____________办事处,以便_____________安排保养及维修工作。

  2.3 乙方将在收到发票后一个月内付给甲方保养及其它服务或维修费用。

  2.4 乙方须在双方约定的时间将叉车提供给甲方维修人员做保养。否则须向甲方维修人员付等候费每小时_________元。

  3.服务费

  3.1 每台________车每年四(4)次定期保养服务,收费为人民币_____________元(即rmb_______/次/每台车)。交通费免收。

  3.2 其它不在保修期限内的维修或故障修理的费用为每小时____________元,另收配件费。

  3.3 结算方式:每完成一次结算一次。

  4.合同期限

  此合同期限为12个月,从自货物到达到货买方工厂并调试合格之日起十二个月或_________工时后(产品使用期之较短者为产品的保修期)算起。

  5.更新或终止

  5.1 合同期满后,双方将回顾合同的条款条件及执行情况,以决定是否更新或终止。

  5.2 在合同执行期间,如双方不能达成一致以解决冲突或争执,任何一方都可提前三十天书面通知另一方以终止合同。

  甲方(签字):_________ 乙方(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

保养合同 篇7

  甲方:

  乙方:

  根据《中华人民共和国民法典》等有关法律、法规规定,本着平等、自愿的原则,甲乙双方就甲方空调维修事

  宜达成如下协议:

  第一条合同概况:

  (1)合同地址:

  (2)合同总价:

  (3)合同范围:甲方场所内所有空调设备保养、清洗业务

  (3)承揽业务期限:年月日至年月日

  (5)付款方式:第一次内外机保养结束后,甲方向乙方支付保养费用总额的50%为____元,第二次清洗结束后,

  甲方再向乙方支付保养费用总额的30%为____元,一年到期后,甲方推迟10天向乙方付清尾款为____元。

  其他乙方提供的零部件所产生的款项(如四通阀、压缩机、电脑板等),自合同签订日起每半年支付一次。

  第二条保养要求

  保养人员要求:乙方工作人员在现场作业时,应遵守甲方的相关制度,对于特殊工种,乙方现场施工人员应有厂家特约授权维修资格证书,无此类资格证的员工不得进入现场作业,由此带来的任何后果由乙方承担。

  第三条保养质量及说明

  保养质量:保养质量遵照国家规范和行业标准以及甲方要求,保质保量完成各项保养项目。具体内容如下:

  1、乙方对甲方的空调一年内室内外机保养及清洗四次,室内过滤网每月清洗一次;

  2、空调室外机:用空调专用清洗剂清洗冷凝器,检查压缩机冷冻油润滑度及油位,电机电路安全检查、制冷系

  统压力、电流测试、压力温度测试确保正常使用;

  空调室内机:过滤网清洗、电路检查测试、蒸发器清洗和排水管及电器系统等部份的运行情况调整。

  3、空调在维修时使用的制冷剂、电容、传感器等小物件,甲方不再向乙方支付任何费用;

  4、压缩机、电脑板、四通阀、电机等空调相关的设施如坏,则由甲方自购或乙方代购,乙方无偿维修;

  5、在合同有效期间,甲方空调机组运行出现故障,乙方应在接到甲方报修通知8小时内到达现场(天气等不可

  抗拒因素延误除外)进行故障排除,直到恢复正常运行(设备零件损坏需要加工或订货除外)如乙方长时间

  未到达修复,影响甲方营运的损失、维修的费用等皆由乙方承担;

  6、乙方以优惠的`价格为甲方提供各种空调配件。

  第四条服务界定范围

  1、本合同乙方所述的服务费不含甲方设备改造、更换、迁徙变动等原因造成的费用,涉及该费用将用乙方最优

  惠价格向甲方另行收取;

  2、乙方不对甲方自行购买的零配件质量问题承担任何责任,乙方对自己提供的零配件承担质量保证,乙方不承

  担任何意外、破坏、遗失或损坏的责任,除非是乙方服务人员的疏忽所致;

  3、甲方应配备消防设施及其它火灾保险,乙方不负责火灾责任及其它灾难性赔偿。

  第五条甲乙双方责任

  1、乙方责任:

  (1)乙方负责人全面负责施工现场的管理工作,对施工现场的设备及人员安全负责,并遵守相关规定;

  (2)由于维护不当,造成的责任及损失由乙方负责;

  2、甲方责任:负责维护施工现场的指导监督工作,以便维护工作顺利进行。

  第六条合同效力

  1、解决合同纠纷的方法:凡本合同执行过程中发生的一切争执,应通过友好协商解决,如不能解决,则应申请

  国家有关部门按民法典的规定进行诉讼,诉讼费用由败诉方承担;

  2、法律效力:本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,具同等法律效力,自双方签订之日起生效。

  需方:

  供方:

  单位名称:____

  单位名称:

  代表签字:____

  代表签字:

  日期:____

  日期:

  电话:____

  电话:

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