赠与合同

赠与合同范本[推荐]

　　随着法律法规不断完善，人们越发重视合同，合同的法律效力与日俱增，签订合同能促使双方规范地承诺和履行合作。那么我们拟定合同的时候需要注意什么问题呢？下面是小编为大家整理的赠与合同范本，希望能够帮助到大家。

赠与合同范本1

　　甲方(赠与人)：_____________________身份证编号：______________________________

　　乙方(受赠人)：_____________________身份证编号：______________________________

　　甲方自愿将其下所有的不动产房产赠与乙方。按照合同法(自__________年________月_______日起废止)等有关法律规定，双方自愿达成赠与房产协议如下：

　　第一条：甲方自愿将其房产赠与给乙方，乙方自愿接受该房屋。该房屋具体状况如下：

　　(一)座落于______________________________建筑面积____________平方米;

　　(二)赠与房屋的所有权证证号为__________________。

　　(三)房屋平面图见房屋所有权证;

　　(四)土地使用权取得的方式为出让或转让。

　　该房屋占用范围内的土地使用权随该房屋一并赠与。该房屋的相关权益随该房屋一并赠与。

　　第二条：乙方在办理转移登记过户手续时，甲方应积极协助乙方办理：由甲方承担的有关税费，应由甲方负责交纳或由乙方代甲方交纳。

　　第三条：甲方保证房屋在此赠与合同签订前以及合同签订后一直到过户完毕期间该房屋权属状况完整和其他具体状况完整，并保证房屋不受他人合法追索。

　　第四条：甲方没经乙方同意不得将此房产抵押、转卖或出租给他人，否则抵押、转卖或出租行为无效。如因上述行为造成乙方不能取得赠与房产的，甲方应如数补偿或退还乙方代为支付的所有房款和代交的其他等所有税费。由此造成的损失，甲方应承担违约责任。

　　第五条：甲方赠与乙方房产，本合同在双方签订后不得擅自撤销。

　　第六条：甲、乙双方定于__________年________月_______日正式办理转移登记过户该房屋，双方定于__________年________月_______日前向有关部门申请办理相关附属设施和相关权益的更名手续。在乙方领取《房屋所有权证》后，按有关规定向土地管理部门申请办理该房屋土地使用权变更手续。甲方未按规定履行以上义务的，则按下列约定承担违约责任：

　　第七条：甲、乙双方确认，甲方是房屋所有权人，依法对该房屋享有的权利均已书面同意将该房屋赠与给乙方所有并无异议。

　　第八条：本契约未尽事宜，甲、乙双方可另行订立补充条款或补充协议。补充条款或补充协议以及本契约的`附件均为本契约不可分割的部分。

　　第九条：本合同自甲乙双方签订之日起生效。

　　第十条：甲、乙双方在履行本合同中若发生争议，应协商解决。协商不成的，提交仲裁委员会仲裁或向有管辖权的人民法院提请诉讼。

　　第十一条：本合同一式叁份。其中甲方留执壹份，乙方留执壹份，房屋权属登记机关壹份。

　　第十二条：甲、乙双方约定补充条款如下：

　　甲方(签字)：____________________乙方(签字)：____________________

　　__________年________月_______日__________年________月_______日

赠与合同范本2

　　赠与者____________(以下简称甲方)

　　受赠者____________(以下简称乙方)

　　双方缔结如下赠与合同：

　　第一条 甲方将后记的不动产依以下各条约定赠与对方。

　　第二条 甲方会同乙方于_____年____月____日进行后记的不动产移转登记及转让手续。

　　第三条 前条的转让系以现有状况下交付乙方。而自签约日始至___年____月____日到___年____月____日止，乙方得继承为后记不动产建筑物的出租人。

　　甲方须将前述房屋租赁合同书交付予乙方。

　　第四条 乙方受赠后记的不动产后，应负抚养甲方夫妻之责。

　　但，乙方应自后记不动产租赁所得租金____元于每月前交付与甲方。

　　但，当甲方夫妻之一生病时，或乙方生子时，双方可重新酌商前述的.约定。

　　第五条 乙方如有下列情形之一时，甲方可撤销本合同：

　　(1)无法履行前述的抚养义务时。

　　(2)对甲方犯下重大罪行。

　　第六条 乙方若因前条任一事由遭致撤销合同时，不得将后记的不动产转让，并应立即将之归还甲方。

　　第七条 根据第二条所述后记不动产于办理移转登记或交付日之前损坏时，则撤销后记不动产建筑物的赠与，而仅赠与土地。

　　乙方可不支付第四条但书中的抚养费。

　　不动产标示：

　　(1)土地：坐落于____市____街____号

　　面积：________

　　(2)建筑物

　　木造房屋二层

　　面积：一楼________

　　二楼________

　　上列建筑物正租赁中。

　　本合同一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。

　　立合同人

　　赠与人(甲方)：

　　住址：

　　身份证统一号码：

　　受赠人(乙方)：

　　住址：

　　身份证统一号码：

　　____年____月____日

赠与合同范本3

　　甲方（赠与方）：_________（姓名）

　　乙方（受赠方）：_________（姓名）

　　双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议

　　1、赠与物的状况：_________、（包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等）

　　2、甲方对赠与物应承担如下责任、义务：_________、（明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的'责任）

　　3、甲方享有_________的权利、（明确甲方的撤销权及其他权利）

　　4、乙方为接受赠与应履行下述义务：_________、（甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务）

　　5、其它：_________、

　　甲方（签字）：_________

　　乙方（签字）：_________

　　住址：_________

　　住址：_________

　　电话：_________

　　电话：_________

　　_________年____月____日

　　_________年____月____日

　　签订地点：_________

　　签订地点：_________

赠与合同范本4

　　甲方(赠与方)：_____(姓名)

　　乙方(受赠方)：_____(姓名)

　　双方根据《中华人民共和国民法典》就赠与事项达成如下协议

　　1.赠与物的状况 (包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等)

　　2.甲方对赠与物应承担如下责任、义务_____ (明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的责任)

　　3.甲方享有_____的.权利 (明确甲方的撤销权及其他权利)

　　4.乙方为接受赠与应履行下述义务 (甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务)

　　5.其它

　　甲方：_____姓名：_____住址：_____电话：_____

　　签字：_____盖章：_____

　　乙方：_____姓名：_____住址：_____电话：_____

　　签字：_____盖章：_____

　　___年___月___日

赠与合同范本5

　　甲方(赠与方)：_____(姓名)

　　乙方(受赠方)：_____(姓名)

　　双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议：

　　1.赠与物的状况

　　(包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等)

　　2.甲方对赠与物应承担如下责任、义务_____

　　(明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的责任)

　　3.甲方享有_____的权利

　　(明确甲方的`撤销权及其他权利)

　　4.乙方为接受赠与应履行下述义务

　　(甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务)

　　5.乙方应于_____(时间)之前做出是否接受赠与的意思表示，否则，赠与不生效力。

　　6.其它

　　甲方：_____姓名：_____住址：_____电话：_____

　　签字：_____盖章：_____

　　乙方：_____姓名：_____住址：_____电话：_____

　　签字：_____盖章：_____

　　___年___月___日

赠与合同范本6

　　甲方（赠与人）：_________（写明姓名、住址）

　　乙方（受赠人）：_________（写明姓名、住址）

　　甲乙双方就赠送_________（写明赠与标的物）事宜达成协议如下：

　　一、甲方将其所有的_________（写明标的物）赠送给乙方，其所有权证明为：_________（写明证明甲方所有权的证据名称）

　　二、赠与财产的状况：

　　1.名称：_________

　　2.数量：_________

　　3.质量：_________

　　4.价值：_________

　　三、赠与目的'：_________

　　四、合同生效时间：_________（写明将来合同生效的具体时间，也可以写明当事人约定的以将来必然会发生的某一事件为合同生效时间，如乙结婚之日或乙满50周岁生日等）

　　五、合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，按下列第_________种方式解决：

　　1.提交_________仲裁委员会仲裁；

　　2.依法向人民法院起诉。

　　六、本合同未作规定的，按照《中华人民共和国合同法》的规定执行。

　　七、其他约定事项_________。

　　八、本合同一式两份，双方各执一份。

　　甲方（签章）：_________ 乙方（签章）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

赠与合同范本7

　　甲方（赠与人）：_____________________________

　　住所：________________________________________

　　有效证件号码：_______________________________

　　乙方（受赠人）：_____________________________

　　住所：________________________________________

　　有效证件号码：_______________________________

　　风险提示：

　　赠与合同的内容要具体明确，赠与合同主要包括：合同当事人双方、赠与的财产名称、财产目前状况、赠与合同履行的时限以及方式、赠与是否附条件以及什么条件、赠与合同的违约责任以及争议解决方式。

　　乙方是甲方的________________（关系），甲方还有其他子女，为防止家庭纠纷，甲方自愿将其下所有的不动产房产赠与乙方。按照合同法等有关法律规定，双方自愿达成赠与房产协议如下：

　　第一条甲方自愿将其房产赠与给乙方，乙方自愿接受该房屋。该房屋具体状况如下：

　　风险提示：

　　应对赠与财产进行详细约定，若内人未详细约定，赠与人可能随时转移、撤销或者改变赠与。受赠人无法拿到赠与物，也不能请求赠与人交付赠与物。

　　（一）该房屋为甲方与丈夫（过世，系乙方之父）共同出资建造。

　　（二）该房屋座落于__________________，建筑面积______________________平方米；

　　（三）赠与房屋的所有权证因属农村自建房屋无产权证，门牌号位________________。

　　（四）土地使用权取得的方式为申请宅基地自建房屋，该房屋占用范围内的'土地使用权随该房屋一并赠与。该房屋的相关权益随该房屋一并赠与。

　　第二条上述赠与房屋如果动迁，所产生的货币安置或房屋安置及其它相关权益一并赠与乙方。乙方负责安置甲方居住并赡养甲方。

　　第三条本协议经甲方签字，乙方同意接受赠与并签字之日起发生法律效力，因产权证尚未办理，所以不以办理过户手续为生效条件。

　　第四条甲方赠与乙方房产，本合同在双方签订经村委会公正后不可撤销。

　　第五条在乙方能办理该房屋过户手续时，甲方应按约定积极协助乙方转移办理过户手续。

　　第六条本协议一式________份，甲乙双方各执________份，村委会备案________份。

　　风险提示：

　　从赠与人的角度考虑，赠与行为在交付财产或转移权利之前有可能撤销，建议不对赠与合同进行公证，因为一旦公证将很难撤销；从受赠人的角度考虑，若担心赠与人在赠与财产权利转移之前撤销赠与，则应积极劝说赠与人将赠与合同进行公证。

　　甲方（签章）：____________________

　　联系电话：________________________

　　乙方（签章）：___________________

　　联系电话：________________________

　　签订日期：________________________

赠与合同范本8

　　甲方：乙方：

　　地点：地点：

　　邮编：邮编：

　　德律风：德律风：

　　法定代表人（拜托代办人）：法定代表人（拜托代办人）：

　　开户行：开户行：

　　帐户：帐户：

　　甲乙两边为联袂互助，增进成长，满足长处，明了责任，根据中华人民共和国有关法律之相干法则，本着诚笃名誉，互惠互利原则，联合两边实际，会商同等，特签订本公约，以求互助坚守：

　　甲乙两边就奉送（赠与的标的物）事件达成和谈以下：

　　1、甲方将其扫数的（标的.物）奉送给乙方，其扫数权表明为：（写明表明甲方具有扫数权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产扫数权证，赠与微机应有购买该微机的发票等）

　　2、赠与物的交付

　　（写明交付的前提，在甚么时候、甚么处所交付，办理甚么手续等等）

　　3、乙方应在期限内办理扫数权转移的手续，过期不办的，视为谢绝赠与（也能够商定别的前提）。

　　4、本公约自日起见效（可以写自分证之日起见效）。

　　5、本公约一式两份，两边各执一份。

　　甲方：（签字、盖印）乙方：（签字、盖印）

　　签约日期：___年___月___日

赠与合同范本9

　　甲方（赠与人）：xx

　　乙方（受赠人）：xx

　　甲乙双方就赠送xxxx事宜达成协议如下：

　　一、甲方将其所有xx赠送给乙方，其所有权证明为：车辆行驶证、车辆合格证、机动车登记证书、车辆购置税完税证明。

　　二、赠与物的交割：甲方将xx商务车于xx年xx月xx日在xx交与乙方，并于当天配合乙方到长沙车管所办理过户手续。

　　三、乙方应在签字合同的一个星期内办理所有权转移的手续逾期不办的，视为拒绝赠与。

　　四、该车需办理过户手续，过户手续由乙方办理，过户费用由乙方负责。

　　五、该车自交车之日（xx年xx月xx日）起所发生的`交通事故或因违法而产生的责任均由乙方负责，与甲方无关。

　　六、本合同自xx年xx月xx日起生效。

　　七、本合同一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份。

　　甲方：（签字、盖章） 乙方：（签字、盖章）

　　年 月 日 年 月 日

赠与合同范本10

　　赠与人(甲方) 身份证号码：

　　受赠人(乙方) 身份证号码：

　　甲、乙双方系 关系，就甲方赠与房屋给乙方的相关事宜，经充分自愿协商一致，签订如下房屋赠与合同：

　　一、赠与房屋的基本情况

　　赠与房产为甲方于 年 月 日以 元价格购买的私有房产，尚欠 银行房贷 元，坐落于 ，房产证号： ，土地证号： ，建筑面积： 平方米。

　　二、甲方自愿将第一条所述房产无偿赠与给乙方，乙方自愿接受上述房屋全部产权。

　　三、上述赠与房屋甲方须在 年 月 日前将房屋腾空，并交付房屋钥匙给乙方。且甲方须在 年 月 日前办理完赠与房屋的产权至乙方名下的变更登记手续，办理上述房屋产权变更登记的税及相关费用由 方负责。

　　四、甲方保证赠与给乙方的是上述房屋的全部所有权，不存在任何权利上的瑕疵，保证并免遭任何第三人追索。

　　五、甲方赠与房屋交接前的债权债务由甲方负责，赠与房屋交接后的债权债务由乙方负责(包括赠与房屋交接后，即 年 月 日后的.房贷款由乙方负责偿还)

　　六、甲、乙双方须在本合同签订之日起日内到公证处办理赠与合同公证手续。

　　七、在本合同履行中，如任何一方违约，违约方须依法赔偿守约方因此造成的实际损失，并承担守约方起诉所花去的诉讼费、律师费、差旅费等一切费用。

　　八、甲、乙双方因履行本合同发生争议时，甲、乙双方可以协商解决，协商不成的向 人民法院起诉或 仲裁委员会申请仲裁。

　　九、本合同自甲、乙双方签字生效。本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，到公证处办理公证一份。

　　甲 方：

　　乙 方：

　　合同签订地点：

　　合同签订时间： 年 月 日

赠与合同范本11

　　甲方(赠与人)： 父亲： 身份证号：

　　母亲： 身份证号：

　　乙方(受赠人)： 儿子： ，身份证号：

　　甲方乙方系父母与儿子关系。甲方自愿出资为乙方购买房产赠与乙方，并将产权登记在乙方名下。按照合同法等有关法律规定，双方自愿达成赠与协议如下：

　　第一条：甲方自愿出资给乙方用于购买的房产并赠与乙方一人所有，乙方自愿接受该购房款及房产。

　　该房产具体状况如下：

　　(一)该房产位于 ，建筑面积 平方米。

　　(二)赠与房产的所有权证证号为。

　　(三)房产平面图及其四至范围参考详细图纸。

　　(四)土地使用权取得的方式为出让 。

　　该房产占用范围内的土地使用权随该房产一并赠与乙方一人。该房产的相关权益随该房产一并赠与乙方一人。

　　第二条：此房产所有房款和税费均由甲方代乙方支付。甲方陪同乙方出面与开发商签订房产买卖合同，办理此房产相关手续并取得该房产所有权证。

　　第三条：乙方未经甲方同意不得将此房产抵押及出售。

　　第四条：本合同签订时，乙方已婚。根据甲方的意愿，甲方实际出资以乙方名义购买的`该套商铺是甲方对乙方的一人赠与，并不赠与乙方的妻子。

　　第五条：甲方保留乙方违反本合同第三条约定收回该商铺的权利。乙方未经甲方允许出售该商铺，甲方有权索要乙方出售该商铺时的所有房款。

　　第六条：本合同自签字之日起生效。合同一式2份，甲乙双方各执1份，具备同等法律效力。

　　附件： 1、购房缴费单据（复印件有效）

　　2、房屋买卖合同书（复印件有效）

　　甲方(签字)：乙方(签字)： 签约日期： 签约日期：

赠与合同范本12

　　甲方(赠与人)：_________(写明姓名、住址)

　　乙方(受赠人)：_________(写明姓名、住址)

　　甲乙双方就赠送_________(写明赠与标的物)事宜达成协议如下：

　　一、甲方将其所有的_________(写明标的物)赠送给乙方，其所有权证明为：_________(写明证明甲方所有权的证据名称)

　　二、赠与财产的.状况：

　　1.名称：_________

　　2.数量：_________

　　3.质量：_________

　　4.价值：_________

　　三、赠与目的：_________

　　四、赠与物的交付

　　1.交付时间：_________(写明交付的具体时间)

　　2.交付地点：_________(写明具体的交付地点)

　　五、乙方应在_________(写明具体的期间)期限内办理所有权转移的手续，逾期不办的，视为拒绝赠与(也可以约定其他条件)。

　　六、合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;协商不成的，按下列第_________种方式解决：

　　1.提交_________仲裁委员会仲裁;

　　2.依法向人民法院起诉。

　　七、本合同未作规定的，按照《中华人民共和国合同法》的规定执行。

　　八、其他约定事项_________。

　　九、本合同自_________日起生效(可以写具体的生效时间，也可以写自当事人签章之日起生效)。

　　十、本合同一式两份，双方各执一份。

　　甲方(签章)：_________ 乙方(签章)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

赠与合同范本13

　　赠与人（甲方）：____________________

　　住所：______________________________

　　有效证件号码：______________________

　　受赠人（乙方）：____________________

　　住所：______________________________

　　有效证件号码：______________________

　　甲方为____________ ，自愿赠与乙方____________ ，并就具体赠与事宜与乙方经协商一致达成以下协议：

　　第一条赠与标的物

　　甲方欲赠与乙方的是____________________________________。

　　第二条 与生效的.条件

　　______________________________________________________________________________

　　第三条甲方的履约期限

　　甲方应于乙方成就第二条约定的条件之______日起内向乙方交付第一条所陈述之____________ 。

　　第四条合同的解除

　　若甲方于乙方成就第二条所陈述条件之前死亡，则本合同自动解除。

　　第五条乙方不得为了获取甲方所赠__________________而采用不正当手段促成条件成就，否则视为条件未成就，甲方不负赠与义务。

　　第六条若乙方有前述不正当行为，甲方将撤销本合同。

　　第七条违约责任

　　若甲方未能按合同约定期限交付____________ 给乙方，则乙方可限期甲方交付，逾期仍不交付的，乙方有权请求甲方交付相当于__________________价值的货币。

　　第八条本合同一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。

　　甲方（签章）：____________

　　乙方（签章）：____________

　　签约时间：________________

赠与合同范本14

　　甲方： 乙方：

　　地址： 地址：

　　邮编： 邮编：

　　电话： 电话：

　　法定代表人（委托代理人）： 法定代表人（委托代理人）：

　　开户行：开户行：

　　帐户： 帐户：

　　甲乙双方为携手合作，促进发展，满足利益，明确责任，依据中华人民共和国有关法律之相关规定，本着诚实信用，互惠互利原则，结合双方实际，协商一致，特签订本合同，以求共同恪守：

　　甲乙双方就赠送（赠与的标的物） 事宜达成协议如下：

　　一、甲方将其所有的（标的物） 赠送给乙方，其所有权证明为：（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证，赠与微机应有购买该微机的.发票等）

　　二、赠与物的交付

　　（写明交付的条件，在什么时间、什么地方交付，办理什么手续等等）

　　三、乙方应在期限内办理所有权转移的手续，逾期不办的，视为拒绝赠与（也可以约定其它条件）。

　　四、本合同自日起生效（可以写自分证之日起生效）。

　　五、本合同一式两份，双方各执一份。

　　甲方：（签字、盖章） 乙方：（签字、盖章）

　　签约日期： 年 月 日

赠与合同范本15

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　根据《股票期权计划》的有关规定，本着自愿、公平、平等互利。诚实信用的原则，甲方与乙方就股票期权赠与、持有、行权等有关事项达成如下协议：

　　第一条 乙方承诺从_________年开始在_________年内向甲方赠与一定数量的股票期权，具体赠与数量由公司的薪酬委员会决定。甲方可在指定的行权日以行权价格购买公司的普通股。

　　第二条 股票期权有效期为_________年，从赠与日起满_________年时股票期权将失效。

　　第三条 股票期权不能转让，不能用于抵押以及偿还债务。除非甲方丧失行为能力或者死亡，才可由其指定的财产继承人或法定继承人代其持有并行使相应的权利。

　　第四条 甲方有权在赠与日满_________年开始行权，每半年可行权一次。

　　第五条 甲方在前_________个行权日中的每个行权日拥有赠与数量1/6的行权权利，若某一行权日未行权，必须在其后的第一个行权日行权，但最后一个行权日必须将所有可行权部分行权完毕，否则，股票期权自动失效。

　　第六条 甲方若欲在某个行权日对其可行权部分实施全部或部分行权，则必须在该行权日前_________个交易日缴足现款。

　　第七条 甲方在行权后才成为公司的注册股东，依法享有股东的权利。

　　第八条 当乙方被兼并、收购时，除非新的股东大会同意承担，否则甲方尚未赠与的部分停止赠与，已赠与未行权的部分必须立即行权。

　　第九条 当乙方送红股、转增股、配股、增发新股或被兼并等影响原有流通股东持有数量的行为时，需要对甲方持有的股票期权数量和行权价格进行调整，调整办法参照《股票期权计划》。

　　第十条 当甲方因辞职、解雇、退休、丧失行为能力、死亡而终止服务时，按照《股票期权计划》处理。

　　第十一条 乙方在赠与甲方股票期权时必须以《股票期权赠与通知书》的书面形式进行确认，甲方须在一个交易日以内在通知书上签字，否则视为不接受股票期权。

　　第十二条 甲方行权缴款后必须在行权日前以《股票期权行权通知书》的形式通知乙方，同时必须附有付款凭证。

　　第十三条 甲方向乙方保证理解并遵守《股票期权计划》的所有条款，其解释权在乙方。

　　第十四条 乙方将向甲方提供《股票期权计划》一份，在该计划的有效期间，若计划的条款有所变动，乙方应向甲方提供该等变动的全部详情。

　　第十五条 本协议书所指的股票期权是给予甲方的.一种权利，甲方可以在规定的时期内以约定的价格购买乙方的流通a股。

　　第十六条 本协议书所指的行权是指甲方以约定的价格购买乙方流通a股的行为。

　　第十七条 本协议书所指的行权价格是指甲方购买乙方流通a股的价格，等于赠与日前_________个交易日的平均收市价。

　　第十八条 本协议书所指的赠与日是指乙方赠与甲方股票期权的日期。

　　第十九条 本协议书所指的行权日是指持有股票期权的甲方可以按照约定价格购买乙方流通的a股的日期。

　　第二十条 本协议书一式两份，甲乙双方各持一份。

　　第二十一条 本协议书未尽之事宜应由甲乙双方协商解决，并以双方同意的书面形式确定下来。

　　第二十二条 本协议书自双方签字或盖章完成之日起生效。

　　甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________公司

　　代表人（签字）：_________ 代表人（签字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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