【精华】工伤事故赔偿协议书15篇
在发展不断提速的社会中，人们运用到协议的场合不断增多，签订签订协议是最有效的法律依据之一。那么写协议真的很难吗？下面是小编整理的工伤事故赔偿协议书，欢迎阅读与收藏。
工伤事故赔偿协议书1
甲方：______身份证号码：______联系号码：______
乙方：______身份证号码：______联系号码：______
甲方于日______年______月______日在乙方公司工作时发生工伤事故，经劳动局鉴定为工伤五级伤残，现双方就工伤待遇赔偿问题友好协商，自愿达成如下协议：
1、甲乙双方自签订本协议时自动解除劳动关系;
2、甲方自受伤之日起到本协议签订时止，实际产生的医药费、交通费等必要的.治疗费用共计人民币______元，由乙方在签订本协议时一并付清，协议签订后甲方不得再以任何理由向乙方主张治疗费用。(医药费最好单独算，不包含在30万里面)
3、乙方补偿甲方：一次性伤残补助金(本人工资x18个月)、伤残津贴(本人工资x70%)、一次性医疗补助金(年龄差x1.4x当地平均工资)、一次性伤残就业补助金，合计人民币______元，在签订本协议时一并付清。(最好签订协议时一并付清，省得后续麻烦)协议签订后甲方不得再以任何理由向乙方主张赔偿。
4、乙方承诺安排甲方日后工作，于本协议签订之日起一个月内安排到位。
5、甲方达到退休年龄后，乙方每月给付甲方______元退休养老金，于每月______日前达到甲方银行开上，银行卡账号：______
6、如若一方违约，违约方必须补偿守约方违约金______元。
7、本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，见证人执一份，具有同等的法律效力，自签订之日起生效。
甲方：______乙方：______
______年______月______日______年______月______日
工伤事故赔偿协议书2
甲方：_______________(医疗机构)
乙方：___________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_________ 年龄：______ 性别：_____ 籍贯：_________________ 住 址：_______________
身份证号：______________________ 住院号：_____________________
疾病诊断：________________________________________________________
治疗结果：________________________________________________________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________
三、医疗事故原因：____________________________________________
四、赔偿数额
1、医疗费：__________元;
2、误工费：__________元;
3、住院伙食补助费：__________元;
4、陪护费：__________元;
5、残疾生活补助费：__________元;
6、残疾用具费：__________元;
7、丧葬费：__________元;
8、被抚养人生活费：__________元;
9、交通费：__________元;
10、住宿费：__________元;
11、精神损害抚慰金：__________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的.配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元(不超过2人)
合计：__________元
五、赔偿款给付时间：____________________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：____________________
2、如为死亡患者，尸体处理：______
3、其他：________________________
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：____________乙方：____________
代理人：__________代理人：__________
______年______月______日______年______月______日
工伤事故赔偿协议书3
甲方：
乙方：
身份证号码：
乙方系甲方职工， 年 月 日在工作期间发生工伤事故，事故发生后甲方对乙方采取了积极的医救措施，并承担了乙方医疗期间所发生的医疗、护理及其他相关费用。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商的原则，依据有关法律规定，经协商达成以下协议，共同遵守：
第一条、 乙方确认甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。
第二条、 乙方主动要求继续留在甲方工作，甲方承诺提供合适的岗位给乙方，并按以下第三、第四条的约定分次补偿乙方，直到乙方主动要求离职。
第三条、 于本协议签订之日起三日内，甲方支付乙方工伤补偿金金额共计 元（人民币 元整），乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。
第四条、 在乙方主动甲方解除劳动关系，或者出现劳动合同法规定甲方可解除劳动关系的情况，或者因为甲方经营不善或者不可抗拒原因导致关闭时，甲方再一次性支付乙方补偿费用 元（人民币 元整），乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。
第五条、 本协议赔偿数额由双方根据现行工伤标准协商确定，属双方自愿一次性了断。协议生效后，除双方在本协议中约定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其因本次工伤依法可获得的`其他工伤待遇，也不再主张与其他劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他争议。
第六条、 违约责任：甲方延迟付款，乙方有权要求甲方及时付清款项，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的2倍支付逾期付款利息。
第七条、 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自签字之日起生效。
甲方： 乙方：
代表人（签字）：
时间： 年 月 日
工伤事故赔偿协议书4
甲方：
乙方：
乙方陈______于______年7月17日在甲方的泰州怡和花园工地不慎受伤，现已治愈。就其医疗费，补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方一次性补偿金人民币35000元大写叁万伍仟元，自本协议签字生效后5日内付清。
二、甲乙双方签定此协议后，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷。
三、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
工伤事故赔偿协议书5
甲方：______
法定代表人：______
委托代理人：______
乙方：______，系受害人______之______(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理__死亡的'相关善后事宜。居民身份证号码：
甲方单位职工______，因工作原因于______年______月______日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。______于______年______月______日生，供养亲属情况：
父亲：姓名_________________年龄_________________出生日期_________________职业家庭住址_________________
母亲：姓名_________________年龄_________________出生日期_________________职业家庭住址_________________
妻子：姓名_________________年龄_________________出生日期_________________职业家庭住址_________________
子女：姓名_________________年龄_________________出生日期_________________职业家庭住址_________________
子女：姓名_________________年龄_________________出生日期_________________职业家庭住址_________________
为妥善处理______死亡的善后事宜，依据(劳动法)、(工伤保险条例)等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金______元；
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金______元；
三、甲方一次性赔偿死亡补助金______元；
四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方______元。
上述一、二、三、四项合计人民币______元；
四、付款方式和付款时间；
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：(盖印)______乙方：______
委托代理人：______委托代理人：______
______年______月______日______年______月______日
工伤事故赔偿协议书6
甲方（班组长）：______
乙方(工人)：______
身份证号：______
乙方于______年______月______日在工地上施工中不幸受伤，我及时送往医院治疗，经住院40天治疗后检查，康复效果明显，医院建议回家疗养。为妥善解决乙方受伤事宜，经甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用共计____元，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残补偿所有补偿费用，并解除劳动合同关系，一次性医疗补助金、伤残就业补助金和后续治疗费用等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币______元。
3、本协议签订后______日内，甲方向乙方支付人民币 ______元。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜再向甲方(或甲方所在公司、甲方业主单位)要求其他任何费用或承担任何责任。
6、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的.违约金。
7、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字：______乙方签字：______
______年______月______日______年______月______日
工伤事故赔偿协议书7
协议人(以下简称甲方)：____________厂
协议人(以下简称乙方)：________
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗______日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计______元整(￥：________元)；
工伤赔偿问题
关于索要工伤赔偿时间问题
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。
甲方：________乙方：________
____年____月____日____年____月____日
工伤事故赔偿协议书8
甲方：____________
乙方：____________
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方和乙方双方确认，甲方因工所受工伤致残等级为五级伤残．由甲方一次性赔偿各项工伤赔偿费用，赔偿计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币80000元整；以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲方为乙方重新安排工作，具体工程以乙方能够接受为准。
三、乙方无权向甲方提出任何其他经济要求；乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的.权利。
四、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
五、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
甲方：____________乙方：____________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
工伤事故赔偿协议书9
甲方：________市______工程有限公司
法定代表人：______________，职务：________
乙方：_________，________之父，身份证号码：_______________
___________，__________之母，身份证号码：_______________
乙方之子__________系甲方单位的工人，因工作原因于________年________月________日发生工伤事故，经抢救无效于________年________月________日死亡。__________，男，_____岁，身份证号码：_______________，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：___________，年龄：_____岁，出生日期：________年________月________日，家庭住址：__________;
母亲：___________，年龄：_____岁，出生日期：________年________月________日，家庭住址：__________。
为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的.工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
三、付款方式和付款时间
甲方于________年________月________日前支付乙方全部赔偿金________________元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。
四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，工伤事故死亡赔偿协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
六、违约责任
1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币________元(大写：________元整)作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天________元)、公证费、律师费。
七、争议解决
甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。
八、其他
本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。
甲方(盖章)：________________
乙方签字：________________
签订时间：________年________月________日
工伤事故赔偿协议书10
甲方(单位)：____________有限公司地址：________________
法定代表人：________
乙方(工人)：________身份证号：____________
乙方于20____年____月____日在甲方_________车间发生__________的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。
2、付款期限：甲方应在____年____月____日之前通过现金方式支付上述款项。
3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的.事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。
4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签章：________乙方签字：________
____年____月____日____年____月____日
工伤事故赔偿协议书11
甲方：______________
乙方：______________
乙方___年___月___日到甲方工作，乙方与___年___月___日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《民法典》、《工伤保险条例》及___省的.有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：
第一条双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明。
第二条甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币_________元；____元已于___年___月___日给付，剩余款项在____年度分三次给付。
第三条乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜。
第四条本协议生效后，双方解除劳动关系。
第五条本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利。
第六条乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。
第七条乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。
第八条本协议一式_____份，双方各持_____份。
第九条本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：_____________乙方：_____________
_____年____月____日_____年____月____日
工伤事故赔偿协议书12
甲方：
乙方：____________
身份证号：_____________
针对乙方于_____年___月___日在甲方客户________处发生工伤一事，经双方协商，就工伤赔偿事宜自愿达成协议如下：
一、乙方确认与甲方解除劳动合同关系，双方的权利义务随之终止。
二、甲方同意一次性支付给乙方赔偿款总计￥____元（大写：圆整）。
该赔偿款作为乙方工伤法律规定赔偿项目及工伤在职期间的各项权利的补偿和赔偿。同时甲方同意在乙方办理完相应的工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。
三、乙方工伤治疗期间的医疗费用￥______元（大写：圆整）由甲方承担，并已全部支付。
四、乙方离职后不得作出有损公司名誉和利益之行为，乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密（包括本协议内容）进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金￥______元（大写：圆整）
五、本协议是解决双方劳动关系及乙方工伤赔偿事宜的'最终安排和规定，本协议一经生效，从此双方无涉，当事人双方保证不反悔。乙方放弃其他一切仲裁、诉讼的请求，双方不再存在其他任何争议。
六、本协议书一式贰份，各份具有同等法律效力，甲、乙双方各持壹份。自双方签署之日起成立并生效。
甲方（盖章）：______乙方（签字或盖章）：______
______年______月______日______年______月______日
工伤事故赔偿协议书13
甲方(单位)：XXXXX有限公司，地址：
法定代表人：
乙方(工人)：XX，男，XX岁，住成都市XXX，身份证号：
乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。
3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的`3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：乙方签字：
时间：时间：
见证人：
附:乙方身份证复印件
工伤事故赔偿协议书14
甲方：______
乙方：______
丙方：______
丁方：______
______年______月______日______点左右，乙方工人（即丁方）在______工地不慎摔伤大腿骨，经送住院治疗已经痊愈，现丁方申请回家治疗并要求甲方一次性赔偿工伤费用，经甲、乙、丙方的同意并与丁方协商达成以下协议：
一、 丁方自愿不申报工伤认定及劳动能力等级鉴定。
二、 由丁方提出甲、乙、丙方一致同意解除事实劳动关系。
三、 丁方住院期间的医疗费（住院期间：______） 共______元由甲方全额负责。
四、 甲方一次性支付______元（______元）人民币作为丁方这次工伤事故一切费用赔偿。
五、 丁方在本项目的工作期间，应得的劳动报酬由甲、乙方配合丁方，要求丙方及时付清。
六、 本协议经四方签章，丁方领款后生效。协议签章后丁方与甲、乙、丙方的.一切关系全部解除，以后因原伤处引起的一切后果甲、乙、丙方不再承担任何经济及法律责任。
七、 本协议一式五份，甲、乙、丙、丁、项目部各执一份，其同等法律效力。
甲方签章：______乙方签章：______丙方签章： ______丁方签章：______
______年______月______日______年______月______日______年______月______日______年______月______日
工伤事故赔偿协议书15
甲方：
乙方：
年10月15日16时，驾驶皮卡小货车（内乘）由往方向至路段时，车辆与横穿公路的相撞，造成抢救无效死亡。现（甲方）与的三名近亲属（乙方）就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方三名近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计万元（肆万捌仟元整）（未包括丧葬费及医疗费，丧葬费壹万捌仟元已经在本协议签定前由甲方通过交警支付给了乙方，另医疗费己由甲方结清）。
二、甲方先将上述元于本协议签订后3日内汇入乙方三人共同指定的银行帐号，剩余部分元待乙方协助甲方办理完成相关保险理赔手续后三日内汇入指定帐号。指定户名为：指定帐号为：
三、（乙方）的三名近亲属只到场二人为及，因另一人未到场，上述费用汇入乙方指定帐户后，由乙方代表三人内部自行分配、处理，所引起的一切纠纷由全权负责，其分配、处理的.方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行上述汇款义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议是双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示、公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，七、本协议由甲乙双方共四人签字后生效。本协议一式四份，甲乙双方每人各执一份，其中未到场的由代签，因此而引起的任何纠纷由全部负责。
甲方姓名：
身份证号码
乙方姓名：
身份证号码：
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