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农产品基地种植收购协议

时间:2024-06-27 19:52:52 买卖合同 我要投稿

农产品基地种植收购协议9篇

  在我们平凡的日常里,我们用到协议的地方越来越多,签订协议可以保障自身的权益不被侵害。写协议需要注意哪些问题呢?下面是小编帮大家整理的农产品基地种植收购协议,希望能够帮助到大家。

农产品基地种植收购协议9篇

农产品基地种植收购协议1

  甲方:

  乙方:

  住址:

  为确保双方当事人的合法权益,经双方充分协商,特订立本合同,以便双方共同遵守。

  第一条种植的产品的名称、面积、播种日期。

  乙方负责种植:

  本草面积 亩。

  播种日期由甲方安排,乙方必须按期播种。

  第二条种子由甲方提供。

  种子款由乙方在该种产品首次出售时间向甲方支付,具体价格约定如下:

  每公斤 元。

  第三条种植技术指导和产品质量标准及产品收购

  (一)甲方无偿负责种植技术培训和指导,乙方必须按甲方的技术要求种植,否则造成的损失由乙方自负。

  (二)产品质量标准:

  席草种植标准

  (三)产品收购:

  甲方按产品质量标准收购,不合格产品不予收购或议价收购。

  第四条产品价格,货款结算。

  (一)产品的价格实行最低保护价。

  具体价格约定:

  本草每公斤 元,市场价格上浮时,甲方优先随行就市收购。

  (二)货款结算:

  对村民、专业户、个体经营户一般采取现金结算,钱货两清。

  经乙方同意也可采用银行结算方式。

  第五条收购地点、期限:

  收购地点:

  收购期限自 年 月 日至 年 月 日止。

  第六条甲方违约责任

  (一)甲方未按合同收购或在合同期中退货的,应按未收或退货部分货款总值的 %

  (5%—25%的幅度),向乙方支付违约金。

  (二)甲方如需提前收购,要商得乙方同意,甲方应给乙方提前收购货款总值的 %的补偿,甲方因特殊原因必须逾期收购的,应按中国人民银行延期付款的`规定支付违约金,并承担乙方在此期间所支付的有关费用。

  (三)乙方按合同规定交货,甲方无正当理由拒收的,除按拒收部分货款总值的 %(5%—25%的幅度)向乙方偿付违约金外,还应承担乙方因此而造成的实际损失和费用。

  第七条乙方的违约责任

  (一)乙方不按合同的约定,不种或改种其他品种或少种合同约定品种的面积,应承担差额部分 %的违约金。

  (二)乙方在产品收获时,自行出售或不肯出售的,应承担自行出售部分或不肯出售部分 %的违约金。

  (三)乙方由于自身的原因造成腐烂变质的,甲方可以拒收,其损失由乙方自负。

  第八条不可抗力。

  合同履行期内,如发生自然灾害或其他不可抗力的原因,致使当事人一方不能履行或不能完全履行或不能适当履行合同的,应向对方当事人通报理由,经有关主管部门证实后,不负违约责任,并允许变更或解除合同。

  第九条合同争议的解决方式

  (一)本合同在发行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;

  (二)协商不成时,提交有关行政主管部门调解或直接向人民法院起诉。

  第十条其他当事人一方要求变更或解除合同,应提前通知对方,另一方应在接到变更或解除合同通知书之日起七天之内作出答复,逾期不答复的,视为默认。

  违约金、赔偿金应在有关部门确定责任后十天内支付,否则按逾期付款处理。

  本合同如有未尽事宜,须经双方协商,作出补充规定,补充规定与本合同具有同等效力。

  本合同正本一式二份,甲乙双方各执一份,副本若干份,报工商部门备案一份。

  甲方:(盖章)

  乙方:(签字)

  法定代表人(签字):

  _____年_____月_____日

农产品基地种植收购协议2

  合同编号:

  甲方:_________________________________________

  乙方:_________________________________________

  住址: 县 镇(乡) 村

  为确保双方当事人的合法权益,经双方充分协商,特订立本合同,以便双方共同遵守。

  第一条 种植的产品的名称、面积、播种日期。

  乙方负责种植:本草面积________亩。播种日期由甲方安排,乙方必须按期播种。

  第二条 种子由甲方提供。种子款由乙方在该种产品首次出售时间向甲方支付,具体价格约定如下:每公斤_______元。

  第三条 种植技术指导和产品质量标准及产品收购

  (一)甲方无偿负责种植技术培训和指导,乙方必须按甲方的技术要求种植,否则造成的损失由乙方自负。

  (二)产品质量标准:席草种植标准

  (三)产品收购:甲方按产品质量标准收购,不合格产品不予收购或议价收购。

  第四条 产品价格,货款结算。

  (一)产品的价格实行最低保护价。具体价格约定:本草每公斤_______元,市场价格上浮时,甲方优先随行就市收购。

  (二)货款结算:对村民、专业户、个体经营户一般采取现金结算,钱货两清。经乙方同意也可采用银行结算方式。

  第五条 收购地点、期限:

  收购地点:

  收购期限自______年____月____日至______年____月____日止。

  第六条 甲方违约责任

  (一)甲方未按合同收购或在合同期中退货的,应按未收或退货部分货款总值的_______%(5%—25%的幅度),向乙方支付违约金。

  (二)甲方如需提前收购,要商得乙方同意,甲方应给乙方提前收购货款总值的_______%的补偿,甲方因特殊原因必须逾期收购的,应按中国人民银行延期付款的规定支付违约金,并承担乙方在此期间所支付的有关费用。

  (三)乙方按合同规定交货,甲方无正当理由拒收的,除按拒收部分货款总值的_______%(5%—25%的.幅度)向乙方偿付违约金外,还应承担乙方因此而造成的实际损失和费用。

  第七条 乙方的违约责任

  (一)乙方不按合同的约定,不种或改种其他品种或少种合同约定品种的面积,应承担差额部分________%的违约金。

  (二)乙方在产品收获时,自行出售或不肯出售的,应承担自行出售部分或不肯出售部分_______%的违约金。

  (三)乙方由于自身的原因造成腐烂变质的,甲方可以拒收,其损失由乙方自负。

  第八条 不可抗力。

  合同履行期内,如发生自然灾害或其他不可抗力的原因,致使当事人一方不能履行或不能完全履行或不能适当履行合同的,应向对方当事人通报理由,经有关主管部门证实后,不负违约责任,并允许变更或解除合同。

  第九条 合同争议的解决方式

  (一)本合同在发行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;

  (二)协商不成时,提交有关行政主管部门调解或直接向人民法院起诉。

  第十条 其他

  当事人一方要求变更或解除合同,应提前通知对方,另一方应在接到变更或解除合同通知书之日起七天之内作出答复,逾期不答复的,视为默认。

  违约金、赔偿金应在有关部门确定责任后十天内支付,否则按逾期付款处理。

  本合同如有未尽事宜,须经双方协商,作出补充规定,补充规定与本合同具有同等效力。

  本合同正本一式二份,甲乙双方各执一份,副本若干份,报工商部门备案一份。

  甲方:(盖章) 乙方:(签字)

  法定代表人(签字):

  年 月 日

农产品基地种植收购协议3

  甲方(需方)________________

  住所:_________________联系电话:_____________

  乙方(供方)______社员证号码:___________

  住所:_______________联系电话:______________

  甲、乙双方依据《中华人民共和国民法典》及其他有关法律法规的规定,在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就本年度柑橘(杨梅、西兰花、茶叶)基地种植收购有关事项达成如下协议:

  第一条 甲方负责对乙方耕种地域的环境(空气、水质、土壤)进行检测,在符合无公害标准的条件下,方可建立产品购销关系。

  第二条 甲方为乙方进行技术培训,在需要的时候,派技术人员到基地现场指导、监督检查,并帮助建立田间生产管理档案。乙方必须严格按照甲方各品种的生产技术规程、各项标准进行操作,并完整地在“档案”中记录。

  第三条 乙方在生产过程中的种子、农药、化肥等生产资料(material)应到甲方认定推荐的供应点选购,不得使用禁用的农资物品。

  第四条 收购农产品内容:______________

  产品名称:______________

  种植面积:______________

  规格:______________(直径cm)

  数量:______________

  最低保护价(________元)

  投售时间:______________

  备注:______________

  合计:______________

  第五条 验收标准;

  1、质量标准;按照________产品质量标准执行;

  2、包装标准:______________

  为防止产品内伤,用袋装、散装包装的拒绝收购。

  第六条 交售地点:______________甲方场地及设在各地的.临时收购点内。

  第七条 收购价格:______________在最低保护价的基础上,按当地当天市场价格面定。

  第八条 付款方式:______________凭收购单领取现金,每十天结算一次。

  第九条 违约及争议解决:______________

  双方在本协议履约过程中若发生争议,由双方协商解决,协商不成的,按本协议约定的下列第________项方法解决;

  1、向________仲裁委员会申请仲裁。

  2、向人民法院起诉。

  第十条 免责约定:______________甲乙双方任何一方,由于自然灾害、重大病虫害等不可抗力的原因,不能履行或不能完全履行合同时,应及时向对方通报,经核实后,免于承担违约责任,并允许变更或解除合同。

  第十一条 本合同一式二份,甲乙双方各执一份,经双方签章后生效。

  甲方(签章) :____________乙方(签章):____________

  法定代表人:______________委托代理人:______________

  签订时间:______________ 签订时间:______________

农产品基地种植收购协议4

  收购方(甲方):______________________________________

  种植方(乙方):______________________________________

  为了促进企业生产发展和农民增收,维护双方合法权益,根据及其他有关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就番薯种植、收购的有关事宜达成如下协议:

  第一条产品基本要求:

  第二条质量要求:

  1、内在质量:番薯应是加工红参薯干的专用品种,简称雨露1号,并且符合GB18406—20__《农产品安全质量》标准提出的无公害要求。

  2、外在质量:番薯应品种统一,整体完好无损,不含泥块杂质,无畸形开裂、沙虫啃咬、腐烂变质的劣质薯块。

  第三条种植、收购数量:乙方应按照甲乙方要求种植______亩______株,双方约定收购数量为_________公斤。

  第四条交货时间:合同订立的当年度______月_____日共____天内交货。

  第五条交货地点:_____________________,运输费由乙方自行承担。

  第六条包装标准:甲方负责提供编织网袋,费用由乙方承担,乙方也可自行采购。

  第七条检验方法:甲方在收购现场对乙方的番薯进行当场检验,剔除不符合质量要求的薯块后计算重量;检验时间:与交货时间相同;检验地点:与交货地点相同。

  第八条结算方式及期限:甲方在收进乙方货物后_______日内现金支付货款。

  第九条本合同解除的条件____________________________________________。

  第十条违约责任:

  1、乙方迟延交货或甲方迟延支付收购款的,应当每日按照迟延部分价款_____%的标准向对方支付违约金。

  2、乙方交付的产品不符合约定要求和外观质量的,甲方有权要求补足、换货或退货,由此产生的费用由乙方承担;但甲方应在______日内通知乙方,否则乙方有权拒绝甲方的要求。

  3、甲方未按约定收购乙方符合要求的产品的.,应承担由此给乙方造成的损失。

  4、__________________________________________________________________。

  第十一条不可抗力:如发生自然灾害或其他不可抗力的原因,致使当事人一方不能履行合同的,经核实可全部或部分免除责任,但应及时通知对方,并在合理期限内提供证明。

  第十二条合同争议的解决办法:本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商或申请有关部门调解解决;协商或调解解决不成时,按下列第____种方式解决:

  1、依法向_______________人民法院提起诉讼;2、提交_____________________仲裁委员会仲裁。

  本合同自双方签字盖章之日起生效。

  本合同一式二份,甲、乙双方各执一份,本合同于___________________终止。

  第十三条其他约定事项:_____________________________________________。

  收购方(盖章):种植方(盖章):

  住所:住所:

  电话:电话:

  签订日期:_____年_____月_____日签订日期:_____年_____月_____日

  签订地点:签订地点:

农产品基地种植收购协议5

  ____________有限公司(以下“甲方”)与______________有限公司(下称“乙方”)就转让_________有限公司(下称“s公司”)股权之有关事宜,经协商一致,达成如下协议:

  第一条标的物

  甲方将其拥有的s公司%股权转让给乙方。

  第二条价款和支付方式

  2.1甲方转让给乙方之股权价款折人民币万元;

  2.2乙方以现金或其它等价物的方式支付股权价款;

  第三条双方责任和义务:

  3.1甲方责任和义务

  a、保证其转让之股权无法律瑕疵,可以对抗任何第三人;

  b、负责向有关部门办理本次股权转让之审批及变更登记等有关手续;

  c、承担本次股权转让所需缴纳的全部税费。

  3.2乙方责任和义务

  a、按照本协议第二条之规定向甲方足额支付价款;

  b、协助甲方办理本次股权转让手续。

  c、本次股权转让行为生效后,按照出资比例对s公司分享利润和分担亏损。

  第四条违约责任

  4.1甲方向乙方转让之股权如有瑕疵,应于发现瑕疵之日起十五日内消除该瑕疵,并向乙方支付万元违约金,乙方可暂停支付价款,待瑕疵消除之后恢复支付,瑕疵消除所费时日自付款期限中扣除;甲方未能在瑕疵发现之日起十五日内将之消除,乙方有权解除本协议,并向甲方收取万元违约金。

  4.2乙方未能按照本协议第二条之规定向甲方支付价款,甲方有权解除本协议,已收价款不再退还,并向乙方收取万元违约金。

  第五条其它

  5.1如发生争议,经协商不能解决的,任何一方可提交有管辖权的`法院审理。

  5.2本协议使用文字为中文,其它文字文本与中文文本有异的,以中文文本为准。

  5.3本协议正本一式份,双方各持份,其余交对外经济贸易管理部门和工商登记管理部门办理审批和变更登记手续。

  甲方代表签字:盖章:

  签约日期:________年____月____日

  乙方代表签字:盖章:

  签约日期:________年____月____日

农产品基地种植收购协议6

  甲方(需方):_________________________________________________

  住所:_________________________联系电话:_____________________

  乙方(供方):_________________社员证号码:___________________

  住所:_______________________联系电话:______________________

  甲、乙双方依据《中华人民共和国民法典》及其他有关法律法规的规定,在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就本年度__________基地种植收购有关事项达成如下协议:

  第一条 甲方负责对乙方耕种地域的环境(空气、水质、土壤)进行检测,在符合无公害标准的条件下,方可建立产品购销关系。

  第二条 甲方免费为乙方进行技术培训,在需要的时候,派技术人员到基地现场指导、监督检查,并帮助建立田间生产管理档案。乙方必须严格按照甲方各品种的生产技术规程、各项标准进行操作,并完整地在“档案”中记录。

  第三条 乙方在生产过程中的种子、农药、化肥等生产资料应到甲方认定推荐的.供应点选购,不得使用禁用的农资物品。

  第四条 收购农产品内容:

  ————————————————————————————————————

  第五条 验收标准;

  1、质量标准;按照________产品质量标准执行;

  2、包装标准: 为防止产品内伤,用袋装、散装包装的拒绝收购。

  第六条 交售地点:甲方场地及设在各地的临时收购点内。

  第七条 收购价格:在最低保护价的基础上,按当地当天市场价格面定。

  第八条 付款方式:凭收购单领取现金,每十天结算一次。

  第九条 违约及争议解决:

  双方在本协议履约过程中若发生争议,由双方协商解决,协商不成的,按本协议约定的下列第________项方法解决;

  1、向________仲裁委员会申请仲裁。

  2、向人民法院起诉。

  第十条 免责约定:甲乙双方任何一方,由于自然灾害、重大病虫害等不可抗力的原因,不能履行或不能完全履行合同时,应及时向对方通报,经核实后,免于承担违约责任,并允许变更或解除合同。

  第十一条 本合同一式二份,甲乙双方各执一份,经双方签章后生效。

  甲方(签章):_________________________________ 乙方(签章):_____________________

  法定代表人:_______________________________委托代理人:_____________________________

  签订时间:__ 年___ 月___ 日 签订时间:___年___ 月___日

农产品基地种植收购协议7

  甲方(需方)_________________________________________________

  住所:_________________________

  联系电话:_____________________

  乙方(供方)_________________

  社员证号码:___________________

  住所:_______________________

  联系电话:______________________

  甲、乙双方依据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律法规的规定,在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就本年度柑橘(杨梅、西兰花、茶叶)基地种植收购有关事项达成如下协议:

  第一条甲方负责对乙方耕种地域的环境(空气、水质、土壤)进行检测,在符合无公害标准的条件下,方可建立产品购销关系。

  第二条甲方免费为乙方进行技术培训,在需要的时候,派技术人员到基地现场指导、监督检查,并帮助建立田间生产管理档案。乙方必须严格按照甲方各品种的生产技术规程、各项标准进行操作,并完整地在“档案”中记录。

  第三条乙方在生产过程中的种子、农药、化肥等生产资料(material)应到甲方认定推荐的供应点选购,不得使用禁用的.农资物品。

  第四条收购农产品内容:

  产品名称

  种植面积

  规格

  (直径cm)

  数量

  最低保护价(元)

  投售时间

  备注

  合计

  第五条验收标准;

  1、质量标准;按照________产品质量标准执行;

  2、包装标准:

  为防止产品内伤,用袋装、散装包装的拒绝收购。

  第六条交售地点:甲方场地及设在各地的临时收购点内。

  第七条收购价格:在最低保护价的基础上,按当地当天市场价格面定。

  第八条付款方式:凭收购单领取现金,每十天结算一次。

  第九条违约及争议解决:

  双方在本协议履约过程中若发生争议,由双方协商解决,协商不成的,按本协议约定的下列第________项方法解决;

  1、向________仲裁委员会申请仲裁。

  2、向人民法院起诉。

  第十条免责约定:甲乙双方任何一方,由于自然灾害、重大病虫害等不可抗力的原因,不能履行或不能完全履行合同时,应及时向对方通报,经核实后,免于承担违约责任,并允许变更或解除合同。

  第十一条本合同一式二份,甲乙双方各执一份,经双方签章后生效。

  甲方(签章)乙方(签章)

  法定代表人:

  委托代理人:

  签订时间:

  签订时间:

农产品基地种植收购协议8

  合同编号:_________

  安达市工商行政管理局制

  甲方(种植方):________________ 签订地点:________________

  乙方(收购方):________________ 签订时间:________________

  根据《中华人民共和国民法典》的有关规定,为加快发展农村经济,保护合同交易双方当事人的合法权益,确保农业种植增产增收,本着公平、公正、诚实信用和互惠互利的原则,经双方协商,订立本合同。

  第一条 甲方负责对玉米的种植生产。乙方负责对玉米种植生产的技术指导。

  第二条 甲方种植应按照乙方的收购要求:__________________________________________________,甲方向乙方承诺玉米的'种植面积为______亩,并按照乙方提出的技术要求和质量标准进行生产管理,按期、足额地向乙方提供符合质量标准和等级的玉米_________公斤。甲方应保证在未完成合同约定的数量前,不向他人出售。

  第三条 甲方生产的玉米,只要符合约定的质量标准和规格,乙方负责包销。每公斤的收购价为_______元。玉米交货时,若市场价格上涨,收购价协商提高,若市场行情下跌,收购价不变。

  交货的时间为______年____月____日;交货地点_____________________。

  第四条 乙方应搞好玉米种植的信息和技术培训工作,指导甲方科学种植,防止玉米作物的病虫害,提高玉米的产量和质量。

  第五条 如果乙方需要统一向甲方提供种子、化肥、农药的,应以当地的批发价格供应,具体价格为种子______元1公斤;化肥______元1袋;农药______元1瓶。

  第六条 货款的支付按下列第_____项执行:

  1.即时结清。

  2.乙方应于玉米交付之日起_____日内支付货款。

  3.合同签订后,乙方支付甲方定金__________元;甲方交付玉米后,乙方应于玉米交付之日起_____日内支付货款,定金抵作货款或返还。

  4.其他方式_______________________________________________________________________________。

  第七条 违约责任

  1.乙方无故拒收或未按合同约定收购的,应向甲方偿付拒收或少收部分总值_______(5%—25%)的违约金。

  2.因乙方技术指导失误或因其提供的种子、化肥等质量问题给甲方造成损失的,乙方应当负责赔偿。

  3.甲方由于不按乙方的技术要求和所提供种子、化肥、农药的质量标准生产造成的损失,由甲方承担。

  4.其他__________________________________________________________________________________。

  第八条 甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行或不能完全履行合同时,应尽快向对方通报事由,提供相应证明后,造成产品质量不符合合同规定的,可根据情况部分或全部免于承担违约责任,对产品的处理,可由双方协商解决。

  第九条 本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商和调解不成的,按下列第_________种方式解决:

  (一)提交___________仲裁委员会仲裁。

  (二)依法向_____________人民法院提起诉讼。

  第十条 合同经双方签字(盖章)之日起生效,合同履行完毕后失效。

  第十一条 双方当事人需要约定的其他事项____________________________________________________________________

  甲方(签章):___________ 乙方(签章):___________

  住所:___________________ 住所:___________________

  法定代表人:_____________ 法定代表人:_____________

  委托代理人:_____________ 委托代理人:_____________

  电话:___________________ 电话:___________________

  _________年______月____日 _________年______月____日

农产品基地种植收购协议9

  合同编号:____________

  安达市工商行政管理局

  种植人(甲方):________________ 签订地点:_____________

  收购人(乙方):________________ 签订时间:_____________

  根据《中华人民共和国民法典》及其他有关法律、法规规定,本着公平、公正、诚实信用和互惠互利的原则,经甲乙双方协商一致,订立本合同。

  第一条 甲方承诺在本村地块纸筒移栽种植甜菜面积为________亩,直播种植甜菜面积为______亩,并按照乙方提出的技术要求和标准进行种植,在______年___月___日以前,共向乙方交售符合质量标准的甜菜_______吨。在完成约定的数量前,不向他人出售。乙方承诺按约定数量、质量标准收购并无偿提供田间技术指导。

  第二条 甜菜的质量标准:无冻化、无腐烂、适度切削、无杂土。

  第三条 甜菜每吨收购价为_________元。收购时,若市场价格上涨,收购价格协商提高,行情下跌,收购价不变。

  第四条 如乙方需统一提供种子、化肥、农药的,应免费提供或以当地的批发价格赊销给甲方,具体价格为:种子_________元/公斤_,化肥__________,农药________,价款秋后从货款中直接扣除。

  第五条_实行送货的,甲方应按合同约定的时间段送至_____________。

  实行提货的,乙方应按合同约定的时间段至___________________提货。

  双方当面验收,如有杂土要扣杂,扣杂率不超过___%,如切削严重或杂土过多,双方可协商扣杂。

  第六条 货款的支付按下列第____项执行:_

  1.即时结清。

  2.乙方应于甜菜交付之日起____日内支付货款。

  3.合同签订后,乙方支付甲方定金__________元;甲方交付甜菜后,乙方应于甜菜交付之日起____日内支付货款,定金抵作货款或返还。

  4.其他方式____________________________________________。

  第七条 甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行或不能完全履行合同时,应尽快向对方通报事由,提供相应证明后,造成产品质量不符合合同规定的,可根据情况部分或全部免于承担违约责任,对产品的处理,可由双方协商解决。

  第八条 违约责任

  1.乙方无故拒收或未按合同约定收购甜菜的,应向甲方偿付拒收或少收部分总值_______(5%—25%)的违约金。

  2.因乙方技术指导失误或因其提供的.种子、化肥、农药等质量问题给甲方造成损失的,乙方应当负责赔偿。

  3.甲方不按乙方提出的技术要求和标准种植造成的损失,由甲方承担。

  4.其他______________________________________________________。

  第九条 合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;也可以向当地工商行政管理部门申请调解;协商或者调解不成的,按下列_________种方式解决:

  1.提交___________________仲裁委员会仲裁。

  2.依法向_________________人民法院起诉。

  第十条 合同经双方签字(盖章)之日起生效。本合同一式三份,甲乙双方各执一份,交工商部门备案一份。

  第十一条 双方当事人需要约定的其他事项___________________________________________________________________

  甲方(签章):________ 乙方(签章):________

  地址:________________ 地址:________________

  法定代表人:___________ 法定代表人:__________

  居民身份证号码:______ 委托代理人(章)______

  电话:________________ 居民身份证号码:______

  邮政编码:____________ 邮政编码:____________

  ________年____月____日 ________年____月____日

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