实用的施工承包合同范文合集5篇
随着广大人民群众法律意识的普遍提高，合同对我们的帮助越来越大，在达成意见一致时，制定合同可以享有一定的自由。合同有不同的类型，当然也有不同的目的，以下是小编整理的施工承包合同5篇，欢迎阅读与收藏。
施工承包合同 篇1
甲方: 乙方:
依照《中华人民共和国合同法》及国家相关法律、法规和公司问价相关规定，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，甲、乙双方就绵阳会客厅游仙区小枧沟镇拆迁安置自建居民小区一期工程市政设施-1#道路桥梁工程劳务施工承包事宜协商达成一致，订立本合同:
第一条 工程概况
工程名称: 工程地点:
第二条 工程承包范围:
第三条 工程工期
1、计划开工日期: 年 月 日，计划完工日期: 年 月 日，总日历天数 天;
2、乙方应无条件执行甲方的进度计划安排(包括新调理的进度计划)。
第四条 工程质量标准
所承包工程范围内的工程质量必须达到:现行国家施工质量验收合格标准。
第五条 组成本合同的文件及优先解释顺序如下:
1、本合同;
2、本合同附件;
3、招投标文件;
4、本工程施工图纸及国家现行或行业标准规范;
注:上述文件应互为补充，在合同中出现含糊不清或不相一致时，按上述顺序解释，不能清楚解释时，在不影响工程正常视功能进度的情况下由双方协商解决。
第六条标准规范
第七条甲方负责责任和义务
1、负责统一制定各项管理目标。组织编制施工计划、物质需用量计划表，实施对工程质量、工期、安全生产、文明施工、计量检测、实验化验的控制、监督、检查和验收。
2、负责与业主、监理、设计及有关部门工作联系，协调现场工作关系。
3、按本合同约定，向乙方支付劳动报酬。
4、统筹安排、协调工作。
第八条环境保护、安全生产和文明施工
1、甲方应集中组织对乙方进场施工人员进行安全生产、文明施工、环境保护以及公司相关制度等方面的教育;依据国家法律法规及公司相关制度，监督乙方的相关工作实施情况，使其体系有效运行。
2、乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定、文明施工标准进行施工;加强对现场操作工人的安全教育，认真落实，采取必要的安全措施，消除施工隐患，确保安全生产，随时接受安全检查人员依法实施的监督检查。
3、乙方应严格执行建设主管部门及环保、消防、环卫等有关部门对施工现场的管理规定，做到文明施工。保证施工现场整洁有序，符合文明施工的有关规定和要求，维护甲方良好的企业形象，并承担因违反有关规定造成的损失和罚款。加强现场管理，采取一切适当的措施，保护现场内外环境，限制由施工作业引起的噪音或其它污染，避免对公众和第三方财产造成损害和妨碍。
第九条材料供应与管理
1、甲方提供钢材、水泥、混泥土、沙、石主要材料给乙方，其余辅料，周转材料，机械设备，工具、用具、贾杆、架具、安全网、内外架管等均由乙方自己解决，并承担费用。
2、乙方应妥善保管、合理使用甲方供应的材料。
3、材料按预算分析量对乙方实行限额领料，乙方应合理用料、注重节约。
第十条
承包方式、价格及包含的内容
1、承包方式及单价:
2、承包价格所包含的内容:
(1)、本合同单价为固定单价合同，在合同实施期间不因其他任何因素变化而调整变动。
(2)、增加工程量计量与计价方式:按施工现场实际增加的签订工程量计量，乙方价格清单中有单价的按清单报价计价，乙方清单中没有价格的甲、乙双方协商决定计价。
第十一条 付款方式及结算办法
第十二条 施工验收
1、乙方应按本合同约定的质量标准组织施工，确保施工质量。分项工程完毕，乙方应及时向甲方提交自检报告，通知验收。甲方应及时对乙方施工成果组织有关部门进行初步验收，验收合格后在进入下道工序施工作业。
2、乙方应配合加分那个对其工作进行初步验收及工程竣工验收;甲方或施工场地内德工作必须乙方配合时，乙方应按甲方的指令予以配合(配合第三方工作的费用另外协商)
第十三条 争议
1、甲乙双方在履行合同时发生争议，可以自行协商解决;否则，双方应在合同签订所在地劳动仲裁部门或人民法院解决。
2、发生争议后，除非出现下列情况，双方都应继续履行合同，保持工作连续，保护好已完工作的成果;
2.1 2.2单方违约导致合同已无法履行，双方协议终止合同; 调解要求停止合同工作，且为双方接受;
2.3 2.4仲裁机构要求停止合同工作; 法院要求停止合同工作。不可抗力
第十四条
1、不可抗力的标准执行甲方与业主签订的合同，当甲方与业主签订的合同没有相应标准时，执行国家或地方政府规定。
2、不可抗力事件发生后，乙方应立即通知甲方项目经理，并在力所能及的条件下迅速采取措施，尽力减少损失，加分那个应协助乙方采取措施。
3、因不可抗力事件延误的工期相应顺延。
4、因合同一方迟延履行合同后发生不可抗力的，不能免除迟延履行方的相应责任。
第十五条
1、如因不可抗力致使本合同无法履行、或因一方违约或因业主方原因造成工程停建或缓建，致使合同无法履行，可以解除合同。
2、因不可抗力或业主原因造成解除，乙方应妥善做好已完工程和剩余材料、设备的保护和移交工作，按要求撤出施工场地;甲方按合同约定支付已完工作劳务报酬。
第十六条
双方履行合同全部义务;劳务报酬价款支付完毕;乙方向甲方交付本合同承包工程作业成果，并经竣工验收合格后，本合同即告终止。
第十七条 合同份数
本合同一式二份，甲乙双方各持一份。
第十八条
补充条款:
甲方(盖章):
乙方(盖章):
年 月 日
施工承包合同 篇2
甲方：
乙方：
依据《中华人民共和国合同法》及国家相关法律、法规和公司文件相关规定，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，甲、乙双方就安装(工程)劳力施工承包事宜协商达成一致。订立本合同。
第一条工程概况工程名称：太原师范学院学生公寓楼工程地点：榆次大学城
第二条工程承包范围
B2-B1、B2-B2学生公寓楼所有安装工程内容及包含(给排水、采暖、强电及消防和弱电的配管、预留孔洞)。
第三条工程工期
1.计划开工时间：20_年9月17日，计划完工日期：20_年7月31日，总日历天数324天。
2.乙方应无条件执行甲方的进度计划安排(包括新调整的进度计划)。
第四条工程质量标准
所承包工程范围内的工程质量必须符合《国家现行施工验收规范合格标准》的规定。
第五条标准规范
本合同适应标准规范：现行施工规范
第六条甲方责任和义务
1.负责统一制定各项管理目标，组织编制施工计划、主要材料计划表，月工程进度报量，实施对工程质量、工期、安全生产、文明施工、工程质量控制、监督、检查和验收，并向乙方提供相关技术指导和技术资料。
2.负责于业主、监理、设计及有关部门工作联系，协调现场工作关系。
3.根据工程情况要求乙方增减施工人数，满足施工生产需求。对施工质量低劣、技术差、不服从指挥、有违法乱纪行为的人员予以清退。
4.及时提供由甲方供应的材料及周转材料。
5.按本合同约定，向乙方支付劳动报酬。
6.统筹安排、协调解决乙方施工人员的临时生活住宿设施、用水和用电。
7.给乙方办理现场施工人员出入证件。
第七条乙方责任和义务
1.遵守国家政策和法律法规;遵守业主和甲方企业的相关规章制度。
2.严格按照设计图纸、施工验收规范、有关技术要求及施工组织设计精心组织施工，确保工程质量达到约定的标准，对本合同劳务承包范围内的工程质量向甲方负责;根据业主或甲方的计划要求(包括调整后的计划)，合理组织、科学安排作业计划，投入足够的人力、物力、保证工期;承担由于自身责任造成的质量返修、工期拖延损失及各种罚款。
3.服从甲方和业主的监督、检查、管理;接受甲方和业主有关人员对质量、进度、技术、安全生产、文明施工、施工保护等方面的管理;接受甲方随时检查其设备、材料保管、使用情况及其操作人员的有效有证。
4.做好施工场地周围建筑物、构筑物和地下管线和已完工程部分的成品保护工作。因乙方责任发生损坏，应自行承担由此引起的一切经济损失及各种罚款。
5.按甲方统一规划堆放材料、机具;妥善保管、合理使用甲方提供或租赁乙方使用的机具、周转材料及其他设施;
6.为其施工人员配备必要的劳动保护和安全防护用品(如安全帽、安全带、工作服、手套及其他相关防护用品);
7.进场施工人员要求具备思想素质好、身体健康、技术熟练等条件;禁止18岁以下的未成年人和老人及体弱病残人员从业;禁止使用不法人员，乙方应承担因使用以上不合格人员而引起的责任和后果。
第八条环境保护、安全生产和文明施工
1.甲方应集中组织对乙方进场施工人员进行安全生产、文明施工、环境保护以及公司相关制度等方面的教育;依据国家法律法规及公司相关规章制度，监督、监控乙方的相关工作实施情况，使其体系有效运行。
2.乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全施工标准进行施工;加强对现场操作工人的安全教育;认真落实安全措施，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患，确保安全生产;随时接受安全检查人员依法实施的监督检查。发生安全事故，乙方应按有关规定立即上报甲方的要求，违章操作所发生的安全事故，由乙方负全部责任。
3.乙方严格执行建设主管部门及环保、消防、环卫等有关部门对施工现场的管理规定，做到文明施工;保证施工现场整洁有序，符合文明施工的有关规定造成的损失和罚款。加强现场管理，采用一切适当的措施，保护现场内外环境，限制由施工作业引起的噪音或其它污染;避免对公众和第三方财产造成损害和妨碍。
第九条材料、设备供应和管理
1.甲方提供给乙方使用的周转材料实行调拨制，根据工程计划的需要提前一周向乙方提供所需材料。
2.乙方应妥善保管、合理使用甲方供应的材料、设备(包括领用、保管、装卸、退库、办理相关手续、按甲方指定的场地归类堆放);因保管和使用不善发生丢失、损坏，乙方应按领用时的价格赔偿。
3.材料按预算分析量对乙方实行限额领料，乙方应合理用料、注重节约。超出部分，由乙方按领用时的价格进行赔偿。
第十条承包方式、价格及包含的内容
1.承包方式及单价：承包方式为清包工;承包价格为：按建筑面积计算32元/m2.
2.承包价格所包含的内容：B2-B1、B2-B2学生公寓楼所有安装工程内容及包含(给排水、采暖、强电及消防和弱电的配管、预留孔洞)。承包价格包括施工期间乙方施工人员的工资和调遣费;所有机械、工具;小型机具费用;自然气候影响停水、停电、待料等不可预见工日费用;包括周转材料的领用、装卸、看护、保管、退库;劳动保护用品费用(安全帽、安全带、手套等);承包工程范围内的配合测量放线和材料试验的配合用工。
第十一条结算办法及付款方式
1.每月25日由甲方按乙方实际完成工程量(或按工程进度节点)结算劳务承包费，3日内按合同价款结算完毕，交甲方财务部门作为支付劳务承包费用的依据。
2.甲方不预付乙方生活费用，劳务承包费用按月工程进度支付，支付每月工程量的70%。主体工程所完成的工程量按建筑面积7元/m2全部结清。所承包工程完工后付结算款的80%，余款待承包工程完工验收达到合同要求后一次性付清，剩余5%质保金待保修期满后一次性付清。
3.本工程甲方所支付乙方的工程款内不包括任何税务和其它费。
第十二条施工验收
1.乙方应按本合同约定的质量标准组织施工，确保施工质量。施工完毕，乙方应及时向甲方提交自检报告，通知验收;甲方应当及时对乙方施工成果组织有关部门进行初步验收，验收合格后再进入下道工序施工作业;验收结果表明乙方施工质量不合格时，乙方应负责无偿修复，不得延长工期和影响竣工使用。竣工验收时，业主、监理等相关方提出的工程质量缺陷，乙方应无偿维修，甲方应相应提供乙方所需施工维修材料。
2.乙方应配合甲方对其工作进行初步验收及工程竣工验收;甲方或施工场地内第三方的工作必须乙方配合时，乙方应按甲方的指令予以配合。(配合第三方工作的费用另行协商)。
第十三条工程保修
1.保修范围、期限：二年。
2.保修期间，乙方应在接到维修通知后按甲方要求内容和时间派人维修，若乙方未按甲方要求执行，甲方可委托其它单位或人员维修，其它费用由乙方承担。
第十四条争议
1.甲、乙双方在履行合同十发生争议，可以自行协商解决;否则，双方应在合同签订所在地劳务仲裁部门或人民法院解决。
2.发生争议后除非出现下列情况，双方都应继续履行合同，保持工作连续，保护好一完工作成果;
2.1单方违约导致合同确已无法履行。双方协议终止合同。
2.2调解要求停止合同工作，且为双方接受;
2.3仲裁机构要求停止合同工作;
2.4法院要求停止合同工作。
第十五条变更
1.若有变更，根据现行《山西省建筑安装定额》和人工费调解的相关文件核算，其管理费按人工费的30%结算。
2.发生甲方用工的人工费，甲方双方协商解决。
第十六条不可抗力
1.不可抗力的标准，执行甲方于业主签订的合同，当甲方与业主签订的合同没有相应标准时，执行国家或地方政府规定。
2.不可抗力事件发生后，乙方应立即通知甲方项目经理，并在力所能及的条件下迅速采取措施，尽力减少损失，甲方应协助乙方采取措施。
3.因不可抗力事件延误的工作时间相应顺延。
4.因合同一方迟延履行合同后发生不可抗力的，不能免除迟延履行方的相应责任。
第十七条合同解除
1.如因不可抗力致使本合同无法履行、或因一方违约或因业主方原因造成工程停建或援建，致使合同无法履行的，可以解除合同。
2.因不可抗力或业主原因造成合同解除，乙方应妥善做好已完工程和剩余材料、设备的保护和移交工作，按要求撤出施工场地;甲方应按合同约定支付乙方已完工作所产生的费用的3倍结算劳务报酬。
第十八条合同终止
双方履行合同全部义务;劳务报酬价款支付完毕;乙方向甲方交付本合同承包工程作业成果，并经竣工验收合格后;保修期满未发生质量问题，本合同即告终止。
第十九条合同份数
本合同一试两份，甲方一份;乙方一份。
第二十条补充条款
第二十一条合同生效
本合同双方约定签字后生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
施工承包合同 篇3
甲方：
乙方：
甲方现需新建房屋一栋，在遵循平等，自愿，公平和诚实信用的原则下，双方就本建设工程施工事项协商一致，特订立本合同。
一、工程承包形式
本工程采用单包工形式承包给乙方，乙方自行承担施工作业所需要的机械、模板(清水木)、马儿柱、安全绳、切割机等工具。撮箕、钉子、铁丝、扎线、焊条等辅助材料由甲方负责。
二、工程承包范围
1、基础工程：以设计施工图为准。基础应挖至甲方认可的硬土层，乙方还应负责基础的回填和夯实。
2、主体工程：砌砖、钢筋制作、模板(清水模板)、砼浇灌等分项工程，严格按照设计施工图及双方商量的`改动方案进行施工作业。
3、抹灰工程：内墙及外墙东面为乳胶漆，南面为墙砖。腻子由乙方负责，甲方负责乳胶漆。如需改动甲方应提前通知乙方。
4、门窗工程：乙方施工过程中应严格按照施工要求留好门窗口尺寸，同时配合做好相关工程施工作业。
5、水电安装工程：由甲方提出方案，甲方出材料乙方负责安装。如需改动甲方应提前通知乙方。
6、附属及装饰工程：化粪池和屋面水池，整栋房屋的飞檐、内、外墙粉刷、地板砖、门窗、大玻璃、外墙马蹄、提脚线及卫生间和厨房的装饰、吊顶、操作台、防水均由甲方出材料，由乙方按设计施工图和甲方的要求进行施工和铺设。
7、按实际施工建筑面积以每平方米贰佰柒拾元整(270元/㎡)计价。坡屋面和阳台根据国家建筑面积计算规则按半价计算，即每平方米壹佰叁拾伍元整(135元/㎡)，大门及围墙双方另行协商。
三、质量要求
乙方必须严格按照图纸及双方约定施工，施工质量应符合设计要求和国家现行施工规范及有关标准的规定，由于施工方的因素达不到质量要求所造成损失，乙方除自行承担工时费外，还应承担一切损失。乙方在施工中必须节约材料，不得人为造成浪费。
四、承包价格及工程款支付方式
甲方以每平方米(建筑面积按国家标准规定计算)270元/平方米价格承包给乙方。在基础浇灌完工后支付1万元;每层封顶后各支付1万元;内外抹灰完工后支付2万元;整栋房屋粘贴完工后支付2万元，其余在全部完工后一个月内验收，验收合格后结算付清余款，但甲方应该扣取乙方工程款20xx元作为维修保证金，待一年后支付。
五、施工安全
在施工期间乙方必须搞好施工现场安全管理和安全防范及出
入施工范围内的其他人员安全工作，由于乙方在施工过程中所造成的安全事故及工伤事故均由乙方自负全责。所伤害的施工人员及其他人员一切责任由乙方负全责，甲方概不负责。
六、其它：甲方应积极配合乙方做好周边的邻里关系。需甲方购买的材料乙方必须提前测算和通知甲方。
七、施工工期：xx年3月1日至20xx年7月31日完工。
八、未尽事宜：甲、乙双方共同协商解决。
九、本合同一式二份，甲、乙双方签字按手印即生效，待工程完工双方验收结算完毕至工程款付清后，本合同自行终止。
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
年 月 日
施工承包合同 篇4
甲方：xxxx环保工程有限公司xx煤矿项目部
乙方：
甲方承揽的xx煤矿供水改造工程经甲乙双方充分协商，按照发挥各自优势的原则，甲方决定将管道安装及非标设备加工工程交给乙方承包施工，根据《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》，并结合本工程具体情况，签订本合同，甲乙双方共同遵守。
一、工程名称：xx煤矿供水改造工程
二、工程地点：陕西省咸阳市彬县
三、工程范围：a—i段管道防腐及安装、无阀滤池及斜板沉淀池非标加工
四、工程质量：合格
五、合同价款：
1、非标设备加工：XX元/吨（含辅材）、除锈刷漆：6元/m2（含防锈漆及辅材）；面漆：7元/ m2（两遍、不含油漆）；环氧单刷：10元/m2（含辅材及除锈、不含主材）；设备内防腐：34元/ｍ２（做法三油两布、含辅材及除锈）设备二次倒运费（吊装及拖车费）用由甲方支付，乙方配合。
2、管道安装：dn150钢塑复合管28元/米（含辅材、运输、管道支架制作及安装、预埋件制作）；dn100焊接钢管26元/米（含辅材、运输、管道支架制作及安装、预埋件制作）。
3、管道防腐：9.6元/米（五油三布、乙方含辅材）
4、管道保温：6元/米
5、如有变更增加工程量按双方协商价为结算依据。
六、工 期： 年 月 日－ 年 月 日，在正常施工条件下（雨季及主材供应不及时除外）工期延误罚款５００元／天。
七、安 全：见安全生产管理责任协议书。
八、承包方式：乙方包工不包主材（防锈漆除外）；乙方提供完成所承包工程范围所需全部人工和工具。
九、付款方式：每月25日由乙方向甲方上报当月工程量，由甲方按工程进度审核付款，付至合同总额的80%时暂停付款，工程竣工后，经甲方验收合格扣除5%质保金（质保期为一年），剩余款项一个月内一次付清。
十、材料供应：甲方提供主材及机械。
十一、甲方职责：
1、准确及时提供所需原材料
2、指派现场监督管理人员，定期进行工程质量和进度检查，并督促乙方及时整理有关技术资料向甲方移交
3、负责协调各工队之间的关系，并解决施工中出现的有关工程技术和质量方面的问题
4、负责按照工程进度，及时向乙方拨付工程款
5、定期对工程质量、工期、安全、现场文明施工管理及其人工、材料、设备等费用结算支付情况进行综合检查
十二、乙方职责：
1、乙方完全履行工程施工合同条款内容，并承担合同规定的责任及任务
2、负责按图纸及设计要求施工
3、负责施工过程中的一切并对成本进行控制和管理，自负盈亏。
4、按照国家规范、法规和安全生产规程组织施工，若发生质量及安全事故概与甲方无关，乙方除承担处理质量事故和安全事故的一切费用及责任外，并根据情节甲方给予乙方相应处罚
5、明确现场施工负责人和项目管理人员，做好施工组织管理工作，做到精心组织，文明施工，并接受甲方有关人员的指导
6、按照要求做好工程竣工验收和保养期内工程的维护工作，并承担所发生的费用
7、接受甲方的监督检查，认真履行合同条款，及时给甲方上报有关资料和统计报表
8、乙方应保证在人力、物力和资金及技术上满足工程质量和施工进度的需要，若因乙方原因使业主单位对工程质量或施工进度不满意，并造成严重损失和影响的，甲方有权终止乙方施工，另行组织力量以确保工程质量与进度，乙方应严格按照甲方进度要求施工，有两次以上未完成甲方施工进度要求，甲方有权立即停止合同。
施工承包合同 篇5
建设方： (以下简称甲方)
施工方： (以下简称乙方)
根据《中华人民共和国经济合同法》、《建设市场管理条例》，结合本地实际情况和本工程结构特点，经甲乙双方协商，本着公平、公正、合理、自愿的原则，双方签订工程建设合同如下：
一、工程地点：
山阳县西关村。
二、工程名称：
住宅楼
三、承包方式：
包工包料。
四、承包范围及内容：
图纸设计内的土建、水电工程。主要工程项目内容及要求：
1、基础工程：基础灌柱桩工程、砂石回填、基础梁等。
2、主体结构工程：按图纸设计要求精心施工，所用材料必须(钢筋、水泥、砖等)合格。
3、装饰工程：①内外墙水泥压光，地面为原砼毛面，东西外墙为水泥压光，南北为涂料，颜色待定。②门窗：内门不做，只留门洞，进户门为防盗门(防盗门价款必须在8001000元/每副)，窗为普通铝合金窗。③楼梯间：楼梯地面及踏步为水泥压光，楼梯间墙面做仿瓷涂料，楼梯栏杆为不锈钢栏杆。④屋面炉渣找坡压光，做SBS卷材防水，雨水管为PVC管。⑤电照工程：线管预埋和穿线，线管材料由乙方负责，电线由甲方出资购买。⑥给排水工程：楼内图纸设计的给排水主管道(卫生器具除外)。
五、承包价格及价款
本工程为七层砖混结构，建筑面积大约1000m，建筑面积计算以建筑物水平投影为准，阳台按水平投影面积的2/3计算，工程每平方造价700元(灌柱桩开挖4m以内由乙方负责，4m以下甲方按实际结算补工程费用)。建筑面积如有增减，按实结算。
六、工程质量标准要求
按图纸设计要求和规范要求施工，工程质量达到合格。
七、工期：
工程从开工竣工之日，有效工期180天。20xx年10月10日开工，20xx年5月15日竣工，因停电、雨天等不可抗拒的自然灾害天气工期顺延。
八、付款办法：
工程开工后5日内付乙方工程贰拾方万元，主体三层封顶后付乙方工程贰拾万元，主体结构工程竣工后付乙方工程款壹拾伍万元，其余工程款待工程竣工后，双方结算后一次性付清。留壹万元保修金，一年后付清。
九、甲乙双方责任
1、甲方责任：
①开工前，确保工程三通一平，即水通、电通、路通、场 2 2地平整。
②因施工场地狭小，甲方应给乙方指定地点堆放材料及相应其它机械设备堆放处。
③负责协调处理周边关系，确保工程顺利进行。
④按合同约定付款。
2、乙方责任：
①按合同工期要求完成合同特定的工程内容。
②按规范精心施工，保证工程质量。
③安全问题：乙方必须教育工人安全第一的思想，班前做好安全教育，定期做好安全检查工作。在施工过程中，发生一切不安全事故，责任由乙方负责。
十、违约责任：
双方在履行合同过程中，若有一方不按合同内容履行，由此造成的一切损失，由违约方承担责任。
十一、本合同一式二份，甲乙双方各执一份，自签订之日起生效。工完帐清，合同自行失效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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