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工矿产品销售合同

时间:2024-11-03 20:04:29 销售合同 我要投稿

工矿产品销售合同

工矿产品销售合同1

  供方: (以下简称甲方)需方:(以下简称乙方)

工矿产品销售合同

  一:供货范围及要求

  二、质量要求技术标准、供方对质量负责的条件及期限: 供方对供货范围内的`成套设备可靠性、合理性、完整性负责,产品质量应符合国家相应规范标准,质量三包质,保期 ,保期内如有质量问题,以旧换新。

  三、交货地点:

  四、交(提)货日期:

  五、运输方式:

  六、结算方式及期限:

  七、包装要求及费用承担:普通包装,费用由供方承担

  八、违约责任:

  九、解决合同纠纷的方式:由双方当事人协商解决,也可由当地工商行政管理部门协调、协商或协调不成的,按下方第二种方式解决、(一)仲裁委员会仲裁、(二)依法向人民法院起诉

  十、本合同一式二份,双方各执一份,签字即生效。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

工矿产品销售合同2

  供方: (简称甲方) 签定地点:

  需方: (简称乙方) 签定时间:

  根据《中华人民共和国合同法》之规定,经过甲方、乙方充分协商,特订立合同,以便共同遵守。

  一、产品名称、规格型号、数量、单价、金额。

  二、质量要求: (1:人为机械原因损坏除外,2:在正确使用范围内质保。)

  三 、交(提)货时间地点:

  四、运输方式及到达站港和费用负担:

  五、结算方式:

  六、违约责任:

  1、合同执行过程中,单方解除合同视为违约。

  2、不可抗力按《中华人民共和国合同法》有关规定执行。

  3、合同执行期间乙方如果变更货物数量和种类所担误到货日期,甲方不承担任何责任。

  七、解决合同纠纷的方式:双方友好协商,协商不成向守约方法院提出诉讼,本合同自甲、乙双方签字后生效。

  八、本合同未尽事宜,须经双方共同协商,作补充规定,补充规定与本合同具有同等法律效力,本合同一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

工矿产品销售合同3

  供方: (以下简称甲方)

  需方: (以下简称乙方)

  根据《中华人民共和国合同法》的规定,本着诚实信用、自愿、平等的.原则,经双方充分协商一致,订立本合同,以资共同守信。

  一、产品名称、商标、型号、厂家、数量、金额、供货时间及数量:

  1、具体价格以下单当日(订金到账)

  2、具体重量以实际过磅重量为准,正负公差在3‰以内,超出部分按实结算。

  3、表面处理:

  4、正常供货周期为7-10天。

  二、产品质量要求及技术标准,供方对质量负责的条件和期限参照按国家GB5237-20xx标准,书面提出产品质量异议的期限为自收货之日起十五日内,逾期视为无质量异议。

  三、交、提货地点、方式

  供方仓库(安徽省当涂经济开发区,安徽环宇铝业有限公司)

  四、运输方式及到达站港和运费负担 汽车运输,费用由需方承担

  五、包装标准、包装物的供应与回收 收缩膜包装

  六、验收标准、方法、及提出异议期限 参照本合同第二条

  七、结算方式及期限

  八、签订合同,下达订单,预交贰万元订金,余款为款到发货的方式执行。

  九、如需提供担保,另立合同担保书,作为本合同附件材料订单作为本合同附件,同具法律效力,供方提供产品检验报告、合格等相关报验资料

  十、违法责任

  双方若有异议,应友好协商解决

  十一、解决合同纠纷的方式 向原告方所在地的人民法院起诉

  十二、其他约定事项

  若有未尽事宜,可另签补充协议

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

工矿产品销售合同4

  供方:____________________________________

  地址:____________邮码:____________电话:____________

  法定代表人:____________职务:____________

  需方:____________________________________

  地址:____________邮码:____________电话:____________

  法定代表人:____________职务:____________

  一、产品名称、商标、型号、数量、金额、供货时间及数量

  产品名称:____________

  商标:____________

  型号:____________

  数量:____________

  金额:____________

  供货时间:____________

  数量:____________

  合计人民币金额(大写)____________________

  二、质量要求技术标准:__________________________________________________

  三、供方对质量负责的期限:________________________________________________________________

  四、履行地:________________________________________________________________

  五、交(提)货方式:________________________________________________________________

  六、运输方式及到达站(港)的费用负担:_____________________________________________

  七、合理损耗计算方法:________________________________________________________________

  八、包装标准、包装物的供应与回收和费用负担:_______________________________________

  九、验收方式及提出异议期限:__________________________________________________

  十、随机备品、配件工具数量及供应办法:______________________________________________

  十一、结算方式及期限:_______________________________________________________________

  十二、担保:________________________________________________________________

  十三、违约责任:________________________________________________________________

  十四、解决合同纠纷的`方式:________________________________________________________________

  十五、本合同于____年____月____日在____签订;有效期限:_____________________________

  十六、其他约定事项:________________________________________________________________

  供方 需方

  单位名称:________(公章) 单位名称:________(公章)

  代表人:________ 代表人:________

  开户银行:________ 开户银行:________

  帐号:_______ 帐号:________

  电话:________________ 电话:__________________

  年__月__日 年__月__日

工矿产品销售合同5

  供方:________________

  地址:________________

  邮政编码:________________

  电话:________________

  法定代表人: ________________

  职务:________________

  需方:________________

  地址:________________

  邮政编码:________________

  电话:________________

  法定代表人:________________

  职务:________________

  一、产品名称、商标、型号、数量、金额、供货时间及数量

  产品名称 牌号商标 规格型号 计量单位 数量 单价 金额 交提货时间及数量

  合计

  二、质量要求、技术标准

  三、供方对质量负责的期限

  四、履行地

  五、交(提)货方式

  六、运输方式及到达站(港)及费用负担

  七、合理损耗计算方法

  八、包装标准、包装物的供应与回收和费用负担

  九、验收方式及提出异议的`期限

  十、随机备品、配件工具数量及供应办法

  十一、结算方式及期限

  十二、担保

  十三、违约责任

  十四、解决合同纠纷的方式

  十五、本合同于在签订;

  有效期限:________________

  十六、其他约定事项

  供方:________________

  单位名称:(公章)________________

  法定代表人:________________

  开户银行:________________

  账号:________________

  电话:________________

  需方:________________

  单位名称:(公章)________________

  法定代表人:________________

  开户银行:________________

  账号:________________

  电话:________________

工矿产品销售合同6

  供方:____________________________________

  地址:____________

  邮码:____________

  电话:____________

  法定代表人:____________

  职务:____________

  需方:____________________________________

  地址:____________

  邮码:____________

  电话:____________

  法定代表人:____________

  职务:____________

  一、产品名称、商标、型号、数量、金额、供货时间及数量

  产品:

  名称:

  牌号:

  商标:

  规格:

  型号:

  计量:

  单位:

  数量:

  单价:

  金额:

  交提货时间及数量:

  合计:

  合计人民币金额(大写)____________________

  二、质量要求技术标准

  ________________________________________________________________

  三、供方对质量负责的.期限

  ________________________________________________________________

  四、履行地

  ________________________________________________________________

  五、交(提)货方式

  ________________________________________________________________

  六、运输方式及到达站(港)的费用负担

  ________________________________________________________________

  七、合理损耗计算方法

  ________________________________________________________________

  八、包装标准、包装物的供应与回收和费用负担

  ________________________________________________________________

  九、验收方式及提出异议期限

  ________________________________________________________________

  十、随机备品、配件工具数量及供应办法

  ________________________________________________________________

  十一、结算方式及期限

  ________________________________________________________________

  十二、担保

  ________________________________________________________________

  十三、违约责任

  ________________________________________________________________

  十四、解决合同纠纷的方式

  ________________________________________________________________

  十五、本合同于____年____月____日在____签订;有效期限:

  十六、其他约定事项

  ________________________________________________________________

  供方

  单位名称:________(公章)

  代表人:________

  开户银行:________

  帐号:________

  电话:_________________

  年__月__日

  需方

  单位名称:________(公章)

  代表人:________

  开户银行:________

  帐号:________

  电话:__________________

  年__月__日

工矿产品销售合同7

  供方:____________________________________

  地址:____________邮码:____________电话:____________法定代表人:____________职务:____________

  需方:____________________________________

  地址:____________邮码:____________电话:____________

  法定代表人:____________职务:____________

  一、产品名称、商标、型号、数量、金额、供货时间及数量

  产品

  名称

  牌号

  商标

  规格

  型号

  计量

  单位

  数量

  单价

  金额

  交提货时间及数量

  合计人民币金额(大写)____________________

  二、质量要求技术标准

  三、供方对质量负责的期限

  四、履行地

  五、交(提)货方式

  六、运输方式及到达站(港)的费用负担

  七、合理损耗计算方法

  八、包装标准、包装物的.供应与回收和费用负担

  九、验收方式及提出异议期限

  十、随机备品、配件工具数量及供应办法

  十一、结算方式及期限

  十二、担保

  十三、违约责任

  十四、解决合同纠纷的方式

  十五、本合同于____年____月____日在____签订;有效期限:

  十六、其他约定事项

  供方

  单位名称:________(公章)

  代表人:________

  开户银行:________

  帐号:________

  电话:_________________年__月__日

  需方

  单位名称:________(公章)

  代表人:________

  开户银行:________

  帐号:________

  电话:__________________年__月__日

工矿产品销售合同8

  供方:____________________________________

  地址:____________邮码:____________电话:____________

  法定代表人:____________职务:____________

  需方:____________________________________

  地址:____________邮码:____________电话:____________

  法定代表人:____________职务:____________

  一、产品名称、商标、型号、数量、金额、供货时间及数量

  产品

  名称牌号

  商标规格

  型号计量

  单位数量单价金额交提货时间及数量

  合计

  合计人民币金额(大写)____________________

  二、质量要求技术标准

  ________________________________________________________________

  三、供方对质量负责的期限

  ________________________________________________________________

  四、履行地

  ________________________________________________________________

  五、交(提)货方式

  ________________________________________________________________

  六、运输方式及到达站(港)的`费用负担

  ________________________________________________________________

  七、合理损耗计算方法

  ________________________________________________________________

  八、包装标准、包装物的供应与回收和费用负担

  ________________________________________________________________

  九、验收方式及提出异议期限

  ________________________________________________________________

  十、随机备品、配件工具数量及供应办法

  ________________________________________________________________

  十一、结算方式及期限

  ________________________________________________________________

  十二、担保

  ________________________________________________________________

  十三、违约责任

  ________________________________________________________________

  十四、解决合同纠纷的方式

  ________________________________________________________________

  十五、本合同于____年____月____日在____签订;有效期限:

  ________________________________________________________________

  十六、其他约定事项

  ________________________________________________________________

  供方

  单位名称:________(公章)

  代表人:________

  开户银行:________

  帐号:________

  电话:_________________年__月__日

  需方

  单位名称:________(公章)

  代表人:________

  开户银行:________

  帐号:________

  电话:__________________年__月__日

工矿产品销售合同9

  甲方(需方):___________________________________________________

  乙方(供方):___________________________________________________

  第一条、订货总值

  甲方向乙方订货总值为人民币_______元。

  其产品名称、规格、质量(技术指标)、单价、总价等如附表所列。

  第二条、产品包装规格及费用

  _______________________________________

  第三条、验收方法

  _________________________________________________

  第四条、货款及费用等付款及结算办法

  _______________________________

  第五条、交货规定

  1、交货方式:____________________________________________________

  2、交货地点:____________________________________________________

  3、交货日期:____________________________________________________

  4、运输费:______________________________________________________

  第六条、经济责任

  (一)乙方的责任:

  1、产品花色、品种、规格、质量不符本合同规定时,甲方同意利用者,按质论价。不能利用的,乙方应负责保修、保退、保换。由于上述原因致延误交货时间,每逾期一日,乙方应按逾期交货部分货款总值的____%向甲方偿付逾期交货的违约金。

  2、乙方未按本合同规定的产品数量交货时,少交的部分,甲方如果需要,应照数补交。甲方如不需要,可以退货。由于退货所造成的损失,由乙方承担。如甲方需要而乙方不能交货,则乙方应付给甲方不能交货部分货款总值的____%的罚金。

  3、产品包装不符本合同规定时,乙方应负责返修或重新包装,并承担返修或重新包装的费用。如甲方要求不返修或不重新包装,乙方应按不符合同规定包装价值____%的罚金付给甲方。

  4、产品交货时间不符合同规定时,每延期一天,乙方应偿付甲方延期交货部分货款总值____%的'罚金。

  (二)甲方的责任:

  1、甲方如中途变更产品花色、品种、规格、质量或包装的规格,应偿付变更部分货款总值____%的罚金。

  2、甲方如中途退货,应事先与乙方协商,乙方同意退货的,应由甲方偿付乙方退货部分货款总值____%的罚金。乙方不同意退货的,甲方仍须按合同规定收货。

  3、甲方未按规定时间和要求向乙方交付技术资料、原材料或包装物时,除乙方得将交货日期顺延外,每顺延一日,甲方应付给乙方顺延交货产品总值____%的罚金。如甲方始终不能提出应提交的上述资料等,应视同中途退货处理。

  4、属甲方自提的材料,如甲方未按规定日期提货,每延期一天,应偿付乙方延期提货部分货款总额____%的罚金。

  5、甲方如未按规定日期向乙方付款,每延期一天,应按延期付款总额____%付给乙方,延期罚金。

  6、乙方送货或代运的产品,如甲方拒绝接货,甲方应承担因而造成的损失和运输费用及罚金。

  第七条、产品价格

  产品价格如须调整,必须经双方协商,并报请物价部门批准后方能变更。在物价主管部门批准前,仍应按合同原订价格执行。如乙方因价格问题而影响交货,则每延期交货一天,乙方应按延期交货部分总值的____%作为罚金付给甲方。

  第八条、注销合同

  甲、乙任何一方如要求全部或部分注销合同,必须提出充分理由,经双方协商,并报请上级主管部门备案。提出注销合同一方须向对方偿付注销合同部分总额____%的补偿金。

  第九条、变化

  如因生产资料、生产设备、生产工艺或市场发生重大变化,乙方须变更产品品种、花色、规格、质量、包装时,应提前____天与甲方协商。

  第十条、本合同所订一切条款,甲、乙任何一方不得擅自变更或修改。如一方单独变更、修改本合同,对方有权拒绝生产或收货,并要求单独变更、修改合同一方赔偿一切损失。

  第十一条、甲、乙任何一方如确因不可抗力的原因,不能履行本合同时,应及时向对方通知不能履行或须延期履行、部分履行合同的理由。在取得对方主管机关证明后,本合同可以不履行或延期履行或部分履行,并免予承担违约责任。

  第十二条、本合同在执行中如发生争议或纠纷,甲、乙双方应协商解决,解决不了时,按以下第____项处理:

  (1)申请仲裁机构仲裁;

  (2)向人民法院起诉。

  第十三条、本合同自双方签章之日起生效,到乙方将全部订货送齐经甲方验收无误,并按本合同规定将货款结算以后作废。

  第十四条、本合同在执行期间,如有未尽事宜,得由甲乙双方协商,另订附则附于本合同之内,所有附则在法律上均与本合同有同等效力。

  第十五条、本合同共一式份,由甲、乙双方各执正本一份、副本份,报双方主管部门各一份。

  第十六条、本合同有效期自____年____月____日起至____年____月____日止。

  甲方:____________________

  乙方:____________________

  日期:__________年__月__日

工矿产品销售合同10

  购货单位:___________,以下简称甲方。

  供货单位:_____________,以下简称乙方。

  为了增强甲乙双方的责任感,加强经济核算,提高经济效益,确保双方实现各自的经济目的,经甲乙双方充分协商,特订立本合同,以便共同遵守。

  第一条、产品的名称、品种、规格和质量

  1、产品的名称、品种、规格:______________________________________。

  2、产品的技术标准包括质量要求,按下列第______项执行:

  (1)按国家标准执行;

  (2)无国家标准而有部颁标准的,按部颁标准执行;

  (3)无国家和部颁标准的,按企业标准执行;

  (4)没有上述标准的,或虽有上述标准,但需方有特殊要求的,按甲乙双方在合同中商定的技术条件、样品或补充的技术要求执行。

  第二条、产品的数量和计量单位、计量方法

  1、产品的数量:_______________。

  2、计量单位、计量方法:

  国家或主管部门有计量方法规定的,按国家或主管部门的规定执行;国家或主管部门无规定的,由甲乙双方商定。对机电设务,必要时应当在合同中明确规定随主机的辅机、附件、配套的产品、易损耗备品、配件和安装修理工具等。对成套供应的产品,应当明确成套供应的范围,并提出成套供应清单。

  3、产品交货数量的正负尾差、合理磅差和在途自然减(增)量规定及计算方法:___________________________________。

  第三条、产品的包装标准和包装物的供应与回收

  产品的包装,国家或业务主管部门有技术规定的,按技术规定执行;国家与业务主管部门无技术规定的,由甲乙双方商定。产品的包装物,除国家规定由甲方供应的以外,应由乙方负责供应。可以多次使用的包装物,应按有关主管部门制订的包装物回收办法执行;有关主管部门无规定的,由甲乙双方商定包装物回收办,作为合同附件。产品的包装费用,除国家另有规定者外,不得向甲方另外收取。如果甲方有特殊要求的,双方应当在合同中商定,其包装费超过原定标准的,超过部分由甲方负担;其包装费低于原定标准的,相应降低产品价格。

  第四条、产品的交货单位、交货方法、运输方式、到货地点(包括专用线、码头)

  1、产品的交货单位_____________________。

  2、交货方法,按下列第(______)项执行:

  (1)乙方送货(国家主管部门规定有送货办法的,按规定的办法执行;没有规定送货办法的,按甲乙协议执行);

  (2)乙方代运(乙方代办运输,应充分考虑甲方的要求,商定合理的运输路线和运输工具);

  (3)甲方自提自运。

  3、运输方式______________________。

  4、到货地点和接货单位(或接货人)________________________。

  第五条、产品的交货期限

  规定送货或代运的产品的交货日期,以甲方发运产品时承运部门签发的戳记日期为准,当事人另有约定者,从约定;合同规定甲方自提产品的交货日期,以乙方按合同规定通知的提货日期为准。乙方的提货通知中,应给予甲方必要的途中时间,实际交货或提货日期早于或迟于合同规定的日期,应视为提前或逾期交货或提货。

  第六条、产品的价格与货款的结算

  1、产品的价格,按下列第______项执行:

  (1)按国家定价执行;

  (2)应由国家定价而尚无定价的产品,按物价主管部门的批准价执行;

  (3)不属于国家定价的产品,或因对产品有特殊技术要求需要提高或降低价格的,按甲乙双方的商定价执行。

  (执行国家定价的,在合同规定的交货或提货期内,遇国家调整价格时,按交货时的价格执行。逾期交货的,遇价格上涨时,按原价执行;遇价格下降时,按新价执行。逾期提货或逾期付款的,遇价格上涨时,按新价格执行;遇价格下降时,按原价执行。由于逾期付而发生调整价格的差价,由甲乙双方另行结算,不在原托收结算金额中冲抵。执行浮动价和协商定价的,按合同规定的价格执行。)

  2、产品货款的结算:产品的货款、实际支付的运杂费和其它费用的结算,按照中国人民银行结算办法的规定办理。

  (用托收承付方式结算的,合同中应注明验单付款或验货付款。验货付款的承付期限一般为______天,从运输部门向收货单位发出提货通知的次日起算。凡当事人在合同中约定缩短或延长验货期限的,应当在托收凭证上写明,银行从其规定。)

  第七条、验收方法

  1、验收时间:_______________

  2、验收手段:_______________

  3、验收标准:_______________

  第八条、对产品提出异议的时间和办法

  1、甲方在验收中,如果发现产品的品种、型号、规格、花色和质量不合规定,应一面妥为保管,一面在_____天内向乙方提出书面异议;在托收承付期内,甲方有权拒付不符合同规定部分的货款。

  2、如甲方未按规定期限提出书面异议的,视为所交产品符合合同规定。

  3、甲方因使用、保管、保养不善等造成产品质量下降的,不得提出异议。

  4、乙方在接到需方书面异议后,应在______天内(另有规定或当事人另行商定期限者除外)负责处理,否则,即视为默认甲方提出的异议和处理意见。

  第九条、乙方的违约责任

  1、乙方不能交货的,应向甲方偿付不能交货部分货款的______%(通用产品的幅度为______%,专用产品的幅度为______%)的违约金。

  2、乙方所交产品品种、型号、规格、花色、质量不符合同规定的,如果甲方同意利用,应当按质论价;如果甲方不能利用的,应根据产品的具体情况,由乙方负责包换或包修,并承担修理、调换或退货而支付的实际费用。乙方不能修理或者不能调换的,按不能交货处理。

  3、乙方因产品包装不符合同规定,必须返修或重新包装的,乙方应负责返修或重新包装,并承担支付的费用。甲方不要求返修或重新包装而要求赔偿损失的,方应当偿付甲方该不合格包装物低于合格包装物的价值部分。因包装不符合规定造成货物损坏或灭失的,乙方应当负责赔偿。

  4、乙方逾期交货的`,应比照中国人民银行有关延期付款的规定,按逾期交货部分货款计算,向甲方偿付逾期交货的违约金,并承担甲方因此所受的损失费用。

  5、乙方提前交货的产品、多交的产品和品种、型号、规格、花色、质量不符合同规定的产品,甲方在代保管期内实际支付的保管、保养等费用以及非因甲方保管不善而发生的损失,应当由乙方承担。

  6、产品错发到货地点或接货人的,乙方除应负责运交合同规定的到货地点或接货人外,还应承担甲方因此多支付的一切实际费用和逾期交货的违约金。乙方未经甲方同意,单方面改变运输路线和运输工具的,应当承担由此增加的费用。

  7、乙方提前交货的,甲方接货后,仍可按合同规定的交货时间付款;合同规定自提的,甲方可拒绝提货。乙方逾期交货的,乙方应在发货前与甲方协商,甲方仍需要的,乙方应照数补交,并负逾期交货责任;甲方不再需要的,应当在接到乙方通知后______天内通知乙方,办理解除合同手续,逾期不答复的,视为同意发货。

  第十条、甲方的违约责任

  1、甲方中途退货,应向乙方偿付退货部分货款______%(通用产品的幅度为______%,专用产品的幅度为______%)的违约金。

  2、甲方未按合同规定的时间和要求提供应交的技术资料或包装物的,除交货日期得顺延外,应比照中国人民银行有关延期付款的规定,按顺延交货部分货款计算,向乙方偿付顺延交货的违约金;如果不能提供的,按中途退货处理。

  3、甲方自提产品未按供方通知的日期或合同规定的日期提贷的,应比照中国人民银行有关延期付款的规定,按逾期提货部分货款总值计算,向乙方偿付逾期提货的违约金,并承担乙方实际支付的代为保管、保养的费用。

  4、甲方逾期付款的,应按照中国人民银行有关延期付款的规定向乙方偿付逾期付款的违约金。

  5、甲方违反合同规定拒绝接货的,应当承担由此造成的损失和运输部门的罚款。

  6、甲方如错填到货地点或接货人,或对乙方提出错误异议,应承担乙方因此所受的损失。

  第十一条、不可抗力

  甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时,应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由,在取得有关主管机关证明以后,允许延期履行、部分履行或者不履行合同,并根据情况可部分全部免予承担违约责任。

  第十二条、其它

  按本合同规定应该偿付的违约金、赔偿金、保管保养费和各种经济损失,应当在明确责任后______天内,按银行规定的结算办法付清,否则按逾期付款处理。但任何一方不得自行扣发货物或扣付货款来充抵。

  本合同如发生纠纷,当事人双方应当及时协商解决,协商不成时,任何一方均可请业务主管机关调解或者向工商行政管理机关设立的经济合同仲裁委员会申请仲裁,也可以直接向人民法院起诉。

  本合自______年__月__日起生效,合同执行期内,甲乙双方均不得随意变更或解除合同。合同如有未尽事宜,须经双方共同协商,作出补充规定,补充规定与本合同具有同等效力。本合同正本一式二份,甲乙双方各执一份;合同副本一式______份,分送甲乙双方的主管部门、银行(如经公证或签证,应送公证或签证机关)等单位各留存一份。

  购货单位(甲方):______________

  供货单位(乙方):_____________

  日期:__________年__月__日

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